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2025年医院妇幼保健院法治建设依法治院工作总结报告

2025年，我院深入贯彻落实全面依法治国战略部署，以《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《妇幼健康服务机构管理办法》等政策为指引，紧密围绕“法治护航妇幼健康”核心目标，将法治建设深度融入医院管理、临床服务、患者安全全流程，通过制度完善、普法教育、规范诊疗、风险防控、监督考核“五位一体”推进依法治院，有效提升了医疗服务规范化水平，保障了医患双方合法权益，为医院高质量发展提供了坚实法治保障。现将本年度法治建设主要工作及成效总结如下：

一、健全制度体系，筑牢法治建设根基

本年度，我院以“制度管权、流程管事、规则管人”为原则，全面梳理现有规章制度，重点围绕妇幼健康服务特色和高风险环节，完成制度“废改立”工作。一是修订《医院章程》，明确党委领导下的院长负责制与法治建设的有机融合，新增“法治工作领导小组”职责条款，将法治建设纳入医院发展规划和年度重点工作；二是制定《妇幼健康服务法律风险防控指引（2025版）》，针对孕产期保健、新生儿科诊疗、辅助生殖技术应用等12个高风险领域，细化38项法律风险点及防控措施；三是完善合同管理、重大决策合法性审查等专项制度，建立“业务部门初审-法务部门复核-院领导审批”三级合同审核机制，全年审核医疗设备采购、科研合作等合同156份，审查率100%；重大事项决策前均征求法律顾问意见，合法性审查率达100%；四是优化《医疗质量安全管理制度汇编》，将《民法典》侵权责任编、《医师法》等法律要求融入病历书写、知情同意、危急值报告等23项核心制度，确保临床操作有章可循、合法合规。

二、深化普法教育，提升全员法治素养

坚持“分层分类、精准普法”原则，构建“领导班子带头学、医务人员重点学、行政后勤全员学、患者家属协同学”的立体化普法格局。一是领导班子学法常态化，全年开展党委理论学习中心组学法6次，重点学习《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等与医院管理密切相关的法律法规，专题研讨“民营医院合作中的法律边界”“医疗数据安全保护”等议题4次；二是医务人员普法与业务培训深度融合，将法律知识纳入继续医学教育必修内容，全年组织《母婴保健法实施办法》《妇女权益保障法》专题培训12场，覆盖临床、护理、医技人员2100余人次；开展“典型案例警示会”8场，选取本院及行业内剖宫产知情同意不规范、新生儿护理过失等16个真实案例，从法律责任、伦理风险、技术规范多角度剖析，强化“医疗行为即法律行为”意识；三是行政后勤人员侧重管理类法律培训，针对财务、设备、人事等部门开展《政府采购法实施条例》《劳动合同法》专题讲座4场，覆盖180人次，重点讲解采购流程合规性、劳动纠纷预防等实务问题；四是面向患者及家属开展“法治宣传进科室”活动，在产科、儿科候诊区设置“法治角”，发放《就诊法律须知》《出生医学证明办理指南》等宣传手册8000余份；通过医院微信公众号开设“妇幼法治课堂”专栏，推送《孕期用药的法律风险》《儿童预防接种知情同意要点》等科普文章24篇，阅读量超10万次，有效提升患者法治认知和配合度。

三、规范诊疗行为，防范化解法律风险

以“依法执业、安全执业”为核心，将法治要求贯穿诊疗服务全过程，重点强化妇幼健康服务领域的规范管理。一是严格落实临床诊疗规范，对照《围产期保健指南（2025修订版）》《新生儿科诊疗常规》等行业标准，修订临床路径42条，上线临床路径管理系统，实现从接诊、检查、治疗到随访的全流程动态监控，全年路径入组率92%，变异率控制在8%以内；二是加强知情同意管理，制定《妇幼健康服务知情同意书模板（2025版）》，针对产前筛查、辅助生殖、终止妊娠等特殊诊疗项目，细化告知内容、方式和记录要求，明确“口头告知+书面签署+录音录像”三重确认机制，全年知情同意书签署规范率达99.6%，较上年提升1.2个百分点；三是强化病历质量控制，成立由医务科、质控科、法律顾问组成的病历评查小组，每月随机抽查住院病历200份、门诊病历100份，重点检查诊断依据合法性、用药记录完整性、医患沟通记录规范性，全年病历甲级率98.5%，无丙级病历；四是聚焦特殊群体权益保护，针对孕产妇、新生儿等弱势人群，制定《高危孕产妇救治法律风险防范规程》，明确“首诊负责、多学科会诊、紧急情况下的医疗决策”等关键环节的法律边界；建立新生儿科“医护-家长-社工”三方沟通机制，在涉及新生儿转运、特殊治疗时，邀请社工参与沟通，避免因信息不对称引发纠纷，全年新生儿科纠纷发生率同比下降40%。

四、完善防控机制，构建纠纷化解闭环

坚持“预防为主、处置有据”，建立“前端预防-中端管控-后端处置”全链条风险防控体系。一是升级投诉管理系统，开通线上线下双渠道投诉平台，实行“首接负责制”和“24小时响应