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2025年医院感染自查整改措施

为全面落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染监测规范》等国家及行业标准，进一步强化医院感染防控体系建设，提升感染管理精细化水平，切实保障医疗质量与患者安全，结合2024年度全院感染管理自查结果及2025年国家卫生健康委关于医院感染防控的最新要求，现制定以下整改措施：

一、完善制度体系，强化责任落实

针对2024年自查中发现的“部分感染管理制度与新版规范衔接不足”“多部门协作机制执行碎片化”等问题，2025年重点推进制度标准化与责任网格化建设。

1.制度修订与动态更新：由医院感染管理科牵头，组织医务科、护理部、药学部、设备科、后勤保障部等12个相关部门，对照《医院感染预防与控制标准体系（2024版）》《基层医疗机构医院感染防控基本要求》等最新文件，于2025年3月底前完成全院感染管理制度的全面修订。重点完善《手术部位感染预防控制制度》《导管相关血流感染预防控制操作规范》《多重耐药菌医院感染防控流程》等18项核心制度，新增《外来医疗器械及植入物感染防控管理细则》《感染防控信息化系统使用管理办法》2项制度，确保制度覆盖诊疗全流程。修订过程中采用“科室意见征集-专家论证-院感委员会审议-院长办公会审定”四步审核机制，每季度对制度执行情况进行评估，根据临床反馈及规范更新动态调整。

2.责任网格划分与考核：建立“院级-科级-岗位”三级责任体系。院级层面由分管副院长任感染防控第一责任人，统筹协调；科级层面明确各临床、医技科室主任为科室感染防控第一责任人，配备1名感控医生、1名感控护士组成科室感控小组；岗位层面将感染防控要求细化到每个操作环节（如护士执行静脉穿刺时需同时落实手卫生、无菌操作、环境消毒三项职责）。制定《科室感染防控责任清单》，包含23项具体指标（如手卫生依从率≥95%、医疗废物分类准确率100%、环境卫生学监测合格率100%），将考核结果与科室绩效、个人评优直接挂钩，每季度由院感科联合质控办开展专项检查，结果在院周会上通报。

二、聚焦重点部门，实施精准防控

针对2024年自查中“手术室连台手术间隔清洁不到位”“ICU呼吸机管路更换不规范”“血液透析室复用透析器消毒记录缺失”等重点部门问题，2025年实施“一部门一方案”精准整改。

1.手术室感染防控：修订《手术室连台手术环境清洁消毒流程》，明确连台手术间隔需完成“物表消毒（含氯消毒液500mg/L擦拭，作用30分钟）-空气消毒（动态空气消毒机持续运行）-设备表面深度清洁（内镜器械使用专用酶清洁剂擦拭）”三步操作，由巡回护士与感控护士双人核查并签字记录。每月对手术间空气、物体表面、医务人员手进行采样监测（每间手术间采样5个点，空气采样2次/月），若出现不合格情况，立即暂停该手术间使用并追溯原因。针对外来器械管理，要求供应商提前24小时提交器械清单，由消毒供应中心（CSSD）专人验收，使用前进行生物监测（快速生物监测合格后方可使用），术后48小时内完成清洗、消毒、灭菌全流程记录。

2.ICU感染防控：重点加强导管相关感染（CLABSI、VAP、CAUTI）防控。制定《ICU导管维护操作卡》，明确中心静脉导管（CVC）穿刺时需执行“最大无菌屏障（铺大无菌单、戴无菌手套及口罩、穿无菌手术衣）”，穿刺点选择首选锁骨下静脉（避免股静脉），置管后每日常规评估导管必要性，72小时未使用的导管需拔除。呼吸机管路采用“专人专用”原则，湿化罐内使用无菌水，每日更换；集水杯保持低位，冷凝水及时倾倒（操作时戴手套，避免接触管路内表面）。建立导管相关感染预警机制，当某类导管感染率超过目标值（如CLABSI目标值0.5‰）时，立即启动病例讨论，分析操作、患者基础状态、环境等因素，调整防控措施。

3.血液透析室感染防控：规范透析器复用管理，要求复用透析器必须符合《血液透析器复用操作规范》，每台透析机配备专用复用设备，复用前检测透析器纤维完整性（压力测试≥300mmHg），复用后采用过氧乙酸（浓度≥0.35%）消毒，浸泡时间≥120分钟。建立复用记录电子档案，包含患者姓名、透析器型号、复用次数（≤5次）、消毒时间及操作人员签名，院感科每月抽查10%记录并与信息系统核对。加强患者分区管理，将HIV、HBV、HCV阳性患者分别安置在专用透析治疗区，配备独立的透析机、治疗车及物品，区域标识清晰（红、黄、蓝三色区分），医护人员进入不同区域需更换隔离衣并严格手卫生。

三、强化手卫生管理，提升依从性

针对2024年手卫生依从率仅82%（目标95%）、手卫生知识知晓率78%的问题，2025年实施“硬件升级+培训强化+智能监测”三位一体改进方案。

1.硬件设施优化：在全院各科室（包括门诊、病房、检查室）增加非接触式洗手设施，重点区域