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2025年医院感染管理自查报告及整改措施

2025年我院严格按照《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等法规标准，组织院感管理委员会、院感科、护理部、设备科、后勤保障部等多部门联合开展全院感染管理自查工作。自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、消毒供应中心（CSSD）、内镜中心、血液透析室、口腔科、感染性疾病科等12个重点部门，涉及手卫生、无菌操作、医疗废物管理、环境清洁消毒、多重耐药菌（MDRO）防控、消毒灭菌质量监测等8类核心环节，通过现场查看、资料查阅、人员访谈、采样检测等方式，累计检查点位217处，调阅记录386份，访谈医护及工勤人员152人次，采集环境、器械、手卫生等样本189份。现将自查结果及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）门急诊与预检分诊环节

1.急诊留观室部分区域环境表面清洁不到位，经ATP生物荧光检测，床头柜、呼叫按钮表面清洁度中位数为320RLU（标准≤200RLU），其中2张床位旁桌检测值达480RLU；

2.儿科门诊候诊区手卫生设施配置不足，每20个候诊座位仅配备1台手消液机（标准应每10个座位1台），且3台手消液机存在液体渗漏、感应不灵敏问题；

3.预检分诊处部分医务人员对新型冠状病毒、流感等呼吸道传染病症状识别能力不足，抽查5名护士询问发热伴咽痛患者应引导至哪类诊室，2人回答不准确；

4.急诊抢救室医疗废物暂存桶未规范加盖，3个锐器盒装载量超过3/4（标准≤3/4），1例输液器与感染性废物混装。

（二）住院部病房管理

1.普通病房床单元终末消毒执行不严格，抽查10间出院病房，其中3间未使用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床垫、床头柜，仅用清水擦拭；2间使用过的血压计袖带未及时更换清洗，表面可见明显污渍；

2.糖尿病科、神经内科等科室静脉输液配药操作存在不规范，4例配药时未在治疗车清洁区进行，2例未按消-进-消原则消毒安瓿瓶；

3.呼吸内科2名护士为气管插管患者吸痰时未戴护目镜，1名护士接触患者血液后仅更换手套未重新洗手；

4.医疗废物交接记录不完整，3个科室的《医疗废物交接登记本》存在漏填交接时间经办人签字现象，2份记录中感染性废物与病理性废物重量统计混淆。

（三）手术室与无菌操作

1.骨科手术室1台腹腔镜器械清洗质量不达标，经目测可见钳齿间残留血迹，ATP检测值为280RLU（标准≤200RLU）；

2.无菌物品存放间温湿度控制不稳定，6月15日温湿度记录显示温度26℃（标准≤24℃）、湿度68%（标准≤60%），持续时间2小时；

3.连台手术间空气消毒效果不达标，采样检测显示沉降菌数为8CFU/皿（标准≤4CFU/皿），主要原因为上一台手术结束后未及时开启动态空气消毒机，间隔时间超过30分钟；

4.外科洗手池1个水龙头开关存在漏水，导致洗手区域地面潮湿，增加交叉污染风险。

（四）ICU与重点部门管理

1.神经外科ICU空气消毒机滤网未定期更换，4台机器滤网积灰厚度超过2mm（标准≤1mm），影响消毒效果；

2.中心静脉导管（CVC）置管操作中，2例未按最大无菌屏障原则铺巾（仅铺小治疗巾），1例皮肤消毒后未待干即置管；

3.多重耐药菌（MRSA）感染患者隔离措施落实不到位，1例患者床旁未悬挂接触隔离标识，医护人员接触患者后未使用快速手消液消毒即接触其他患者物品；

4.呼吸机管路更换不及时，3例管路使用时间超过7天（标准≤7天），其中1例管路内可见冷凝水积聚未及时倾倒。

（五）消毒供应中心（CSSD）

1.器械追溯系统数据录入延迟，3批次手术器械清洗、消毒、灭菌时间与实际操作时间相差超过30分钟；

2.低温等离子灭菌器生物监测（嗜热脂肪杆菌芽胞）记录不完整，5月18日1次灭菌循环未记录灭菌温度压力等关键参数；

3.复用诊疗器械回收过程存在污染风险，1次回收车未分区（清洁区与污染区无物理隔断），导致清洁器械与污染器械混放；

4.一次性无菌物品储存架距地面高度仅10cm（标准≥20cm），部分物品外包装受潮，1箱棉球出现霉斑。

（六）内镜中心与血透室

1.胃镜清洗消毒流程执行不严，2例胃镜测漏环节被省略，1例清洗槽未做到一镜一用一消毒（连续清洗3条镜子后才更换酶洗液）；

2.戊二醛浓度监测不及时，1台内镜消毒槽戊二醛浓度检测显示0.18%（标准≥2.0%），已超过更换周期2天未处理；

3.血液透析室透析用水细菌监测频次不足，1-5月仅监测3次（标准每月1次），5月检测结果显示细菌数为150CFU/ml（标准≤100CFU/ml）；

4.复用透析器标识不清晰，2个透析器标签未注明患者姓名复用次数，1个标签模