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颈动脉内膜剥脱手术规范流程

颈动脉内膜剥脱术（CarotidEndarterectomy,CEA）作为治疗颈动脉狭窄、预防缺血性脑卒中的经典术式，其疗效和安全性已得到广泛证实。规范的手术流程是确保手术成功、降低并发症发生率的关键。本文将从术前评估与准备、术中操作规范及术后管理三个主要方面，详细阐述CEA的规范流程。

一、术前评估与准备

（一）病例选择与适应症评估

CEA的适应症选择需综合考虑患者的症状、颈动脉狭窄程度、斑块稳定性及全身状况。通常而言，症状性颈动脉重度狭窄（狭窄程度达到一定标准）、无症状性颈动脉重度狭窄（狭窄程度达到更高标准）且手术风险较低的患者，是CEA的主要受益人群。对于狭窄程度处于中度范围的患者，需结合斑块形态（如是否存在溃疡、血栓、出血等不稳定表现）、患者整体风险获益比及药物治疗效果综合判断。同时，需排除手术绝对禁忌症，如患者存在严重的全身基础疾病无法耐受手术、预期寿命较短、或存在严重的凝血功能障碍等。

（二）详细的术前检查

1.体格检查：重点关注神经系统体征，记录基线神经功能状态；检查颈部血管杂音，评估颈动脉搏动情况。

2.影像学评估：

*颈动脉超声：作为首选的筛查和初步评估手段，可明确狭窄部位、程度、斑块性质（回声特点）及血流动力学改变。

*计算机断层血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：进一步明确颈动脉狭窄的解剖细节，如狭窄长度、斑块累及范围、颅内血管代偿情况、Willis环完整性等，为手术方案制定提供重要依据。

*数字减影血管造影（DSA）：目前仍被视为诊断的“金标准”，尤其适用于复杂病例或无创检查结果不一致时，可更精确地评估狭窄程度和侧支循环。

3.全身状况评估：包括心电图、心脏超声（必要时）评估心脏功能及有无合并严重冠心病；肺功能检查评估呼吸储备；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查，全面了解患者的全身情况，排除手术禁忌。

（三）术前风险评估与优化

对患者进行全面的风险分层，评估围手术期心脑血管事件风险。对于合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者，应在术前积极优化控制，如将血压、血糖控制在合理范围，改善心功能，戒烟等，以降低手术风险。

（四）术前准备

1.医患沟通：详细向患者及家属解释手术目的、预期效果、可能的风险及并发症，签署手术知情同意书。

2.术前用药调整：

*抗血小板药物：对于长期服用阿司匹林的患者，通常建议术前继续服用，除非存在出血高风险。对于服用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂的患者，根据手术出血风险和患者个体情况，决定是否术前停用及停用时间，术后尽早恢复。

*抗凝药物：如华法林，通常需术前数天停用，改用低分子肝素过渡，术前12-24小时停用低分子肝素。

3.术前常规准备：术前禁食水6-8小时，备皮，必要时备血。预防性抗生素的使用需根据患者情况及手术时间决定，一般在切开皮肤前30分钟静脉滴注。

4.麻醉方式选择：可选择全身麻醉或颈丛神经阻滞（通常为局部浸润麻醉加颈深、颈浅丛阻滞）。全身麻醉可提供更稳定的气道和血流动力学控制，便于术中监测；局部麻醉则有利于术中实时评估脑功能，但对患者配合度要求较高。术者应根据自身经验、患者情况及手术中心条件综合选择。

二、术中操作规范

（一）麻醉与手术体位

患者取仰卧位，肩部垫高，头略偏向对侧并后仰，充分暴露术侧颈部。若采用全身麻醉，需建立稳定的气道，进行有创动脉压监测，必要时监测中心静脉压。

（二）手术切口与显露

通常采用胸锁乳突肌前缘斜切口，上起自下颌角下方，下至胸锁关节上方。依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，仔细止血。沿胸锁乳突肌前缘分离，显露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。注意保护面神经下颌缘支、舌下神经、迷走神经及喉返神经等重要结构。

（三）颈动脉的分离与控制

仔细游离颈总动脉（近端至少游离2-3cm）、颈内动脉（远端至无斑块的正常血管段）及颈外动脉。分别在各血管上套绕阻断带备用。对于颈内动脉远端位置较高者，可能需要切断部分二腹肌后腹或茎突舌骨肌以获得更好显露。在分离过程中，避免过度牵拉或挤压斑块，以防栓子脱落。阻断前可静脉给予肝素（通常剂量为每公斤体重一定单位），使活化凝血时间（ACT）达到基础值的1.5-2倍。

（四）脑保护措施的应用

脑保护是CEA手术的核心环节之一。

1.颈动脉转流术：在阻断颈动脉前，若通过术中监测（如脑电图、经颅多普勒超声-TCD、体感诱发电位-SSEPs）发现脑血流灌注不足，或对于对侧颈动脉闭塞、Willis环代偿不良、椎基底动脉供血不足等高危患者，可考虑行颈动脉转流。转流管需选择合适型号，轻柔插入颈总动脉和颈内动脉，确保通畅并避免损伤血管内膜。

2.术中脑功能监测：全身麻醉下常用脑电图（EEG）、SSEPs，