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医学内科学PBL案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事内科护理教学十余年的带教老师，我始终记得第一次接触PBL（以问题为导向的学习）教学时的震撼——当学生不再被动记录“标准答案”，而是围坐在一起，握着一份真实的病例讨论“患者现在最危险的问题是什么”“我们该从哪些角度制定护理计划”时，他们眼中的专注与思辨，让我真切感受到：医学教育的本质，是培养会“临床思维”的人，而不是“知识存储器”。

内科学涵盖病种多、病情复杂，患者常合并多系统损害，护理工作需兼顾“急”与“全”——既要快速识别危急症，又要关注整体健康管理。传统填鸭式教学易让学生陷入“知识点孤岛”，而PBL通过真实病例串联理论与实践，恰好能补上这一课。今天，我将以近期带教的“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期”案例为载体，和大家分享一次完整的PBL教学实践，希望能为同行提供一些真实的教学参考。

02病例介绍

病例介绍那是个阴雨天的清晨，急诊电话打进示教室：“呼吸内科准备收一位COPD急性加重患者，72岁男性，家属主诉‘喘憋加重3天，不能平卧1晚’。”我带着5名实习护生匆匆赶去病房时，远远就听见走廊里传来粗重的喘息声。

患者张大爷，退休工人，有40年吸烟史（每日20支），10年前确诊COPD，平时规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，但近1年因“觉得麻烦”自行减量。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，自服“头孢”无效；1晚前平卧时喘憋加剧，只能坐起，家属急送入院。

查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快），BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）82%；神志清，精神萎靡，端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸（见胸骨上窝、锁骨上窝凹陷）；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音及散在哮鸣音；口唇发绀，颈静脉轻度充盈；双下肢无水肿。

病例介绍辅助检查：血常规示WBC12.5×10?/L，中性粒细胞85%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼衰）；胸部CT提示双肺透亮度增高，双下肺小斑片影（感染）；BNP150pg/mL（排除心衰）。

“同学们，现在你们是管床护士，面对这样一位患者，第一步该做什么？”我抛出问题时，小吴抢先说：“先处理缺氧！”小王补充：“得评估他的痰液能不能咳出来，不然感染控制不了。”讨论声里，我知道PBL的“问题链”已经启动。

03护理评估

护理评估在临床，护理评估是一切干预的基石。我们团队用“ABCDE”快速评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露）结合系统评估，为张大爷绘制了一幅“护理全景图”。

生理评估呼吸功能：关键中的关键。患者R28次/分，SpO?（未吸氧）82%，血气提示Ⅱ型呼衰，存在“低氧血症+高碳酸血症”；咳嗽无力（自述“咳得胸口疼，痰堵在喉咙里”），痰液黄脓、量约30mL/d，提示气道分泌物潴留。

感染指标：体温37.8℃，WBC及中性粒细胞升高，CT见肺部感染灶，符合COPD急性加重常见诱因（细菌感染）。

循环与营养：心率增快（代偿缺氧），颈静脉充盈（需警惕肺心病早期）；BMI20.1（偏瘦），家属说“最近1个月食欲差，吃不下饭”，存在潜在营养风险。

心理社会评估张大爷攥着床头的手始终没松开，反复问：“我是不是快不行了？”老伴红着眼说：“他总觉得自己是累赘，不肯好好用药。”我们发现：患者因疾病反复住院（近3年住院4次）产生“疾病挫败感”，对治疗依从性差；家庭支持主要依赖老伴（子女在外地），照护能力有限。

评估小结核心问题可归纳为：缺氧与二氧化碳潴留（Ⅱ型呼衰）、气道分泌物清除障碍（感染+痰液黏稠）、因疾病反复导致的心理应激及治疗依从性差。这些问题环环相扣——感染加重气道炎症→痰液增多→排痰困难→通气障碍→缺氧及CO?潴留→呼吸肌疲劳→喘憋加剧→焦虑→依从性下降→更易感染。

04护理诊断

护理诊断1基于NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：2气体交换受损与气道炎症、通气/血流比例失调有关（首要，直接威胁生命）3清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、呼吸肌疲劳有关（次首要，影响感染控制及通气）4活动无耐力与缺氧、营养摄入不足、呼吸肌耗氧增加有关

焦虑与疾病反复、健康状况恶化、担心经济负担有关知识缺乏（特定）缺乏COPD急性加重诱因识别及稳定期自我管理知识

“为什么把‘气体交换受损’放在第一位？”我问学生。小李想了想说：“因为低氧和高碳酸血症会直接导致器官功能障碍，比如脑缺氧会