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2025年医药领域集中整治自查报告医师工作总结

2025年医药领域集中整治工作开展以来，本人严格按照国家及医院关于医药领域腐败问题集中整治的相关要求，结合自身临床、教学、科研工作实际，从医疗行为规范、合理用药、诊疗流程、医患沟通、廉洁行医等多维度开展全面自查，现总结如下：

一、自查内容与具体执行情况

（一）医疗行为规范落实

重点围绕《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《处方管理办法》《病历书写基本规范》等制度要求，对2024年1月至2025年8月期间经手的门急诊、住院患者诊疗行为进行回溯性检查。共抽查门诊病历327份、住院病历112份，重点核查诊断与用药匹配性、检查检验项目合理性、病历书写完整性。其中，门诊病历中3例存在辅助检查结果未及时记录问题（均为急诊患者后续检查结果补录延迟），住院病历中2例术后首次病程记录时间节点与实际操作存在10-15分钟误差（因手术结束后需立即参与患者转运，记录滞后）。

（二）合理用药与耗材管理

通过医院合理用药监测系统调取个人处方数据，2024年1月至2025年8月共开具处方12,436张，其中西药处方8,972张、中成药处方2,314张、中药饮片处方1,150张。经系统自动筛查与人工复核，发现3类问题：一是超说明书用药17例（均为肿瘤靶向治疗患者，因指南更新但药品说明书未同步修订），其中12例未在病历中完整标注超说明书用药依据；二是抗菌药物使用中，2例Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程超过24小时（分别为72小时和48小时）；三是高值耗材使用中，1例心脏介入手术患者使用的支架规格与术前评估存在偏差（因术中病变程度超出预期，临时调整为更规格支架，但未及时补充医患沟通记录）。

（三）医患沟通与患者权益保障

通过调取门诊叫号系统评价数据、住院患者满意度问卷及投诉记录，2024年以来共收到患者评价1,892条，其中“非常满意”1,621条（85.7%），“满意”213条（11.3%），“一般”52条（2.8%），“不满意”6条（0.3%）。不满意案例中，4例涉及检查等待时间解释不清（患者因需跨楼层检查未提前告知注意事项），2例为出院带药用法说明不详细（老年患者因视力问题未看清手写医嘱）。此外，全年参与患者隐私保护自查3次，未发现电子病历泄露、检查结果误传等问题，但存在1例门诊叫号时未完全屏蔽患者姓名（因叫号系统升级后默认显示全名，未及时调整为“某先生/女士”）。

（四）廉洁从业与外部关系管理

对照《医药领域腐败问题集中整治工作方案》要求，梳理2024年以来与医药企业、器械厂商的接触记录。全年参加学术会议12次（均为医院备案的合规会议），接收学术资料23份（均为公开出版的指南、专家共识），未接受过现金、礼品、消费卡等财物。但自查发现，1次学术会议中，企业代表赠送的定制笔记本（价值约30元）未按医院要求登记备案；2次与药企医学部沟通药品临床使用反馈时，未在OA系统提交“外部人员接触备案表”（因工作繁忙遗漏流程）。

二、存在问题的原因剖析

（一）制度执行存在惯性疏漏

部分问题源于对新规范的理解滞后。例如超说明书用药记录不全，主要因2024年新版《超药品说明书用药管理规范》发布后，虽参加医院培训，但在实际操作中仍沿用旧有记录习惯，未及时将“循证等级”“患者知情同意”等新增要素完整录入病历。抗菌药物疗程超标的2例，均因对《围手术期抗菌药物预防应用指导原则》2024年修订版中“特殊感染高危因素”的界定把握不准确，误以为患者存在糖尿病史需延长预防用药。

（二）细节管理意识不足

病历书写时间误差、叫号系统姓名显示问题，反映出对医疗文书规范性的细节把控不够。尤其是急诊、手术等高强度场景下，更易因“先救治后记录”的惯性思维，忽视文书时效性要求。医患沟通中的解释不到位，则与未充分考虑患者个体差异有关——老年患者对口头医嘱的记忆力较弱，需同步提供图文版用药指导，但实际工作中仅依赖口头说明，未形成“双轨制”沟通习惯。

（三）廉洁风险防范需更严谨

企业赠送物品未登记、外部接触未备案，暴露出对“微腐败”警惕性不足。尽管涉及金额微小，但违反了医院“凡与企业接触必备案、凡接收物品必登记”的规定，本质是对廉洁从业“零容忍”要求的认识不够深刻，存在“小事无所谓”的侥幸心理。

三、整改措施与阶段性成效

（一）强化制度学习，规范诊疗行为

针对超说明书用药问题，建立“双审核”机制：开具前通过医院药学部“超说明书用药数据库”核查循证依据，开具后24小时内补录“超说明书用药审批表”至电子病历系统。2025年9月以来，超说明书用药记录完整率从整改前的64.7%提升至100%。抗菌药物使用方面，参加医院“抗菌药物临床应用专项培训”3次，修订个人《围手术期用药清单》，将Ⅰ类切口预防用