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(2025)医疗质量管理规定(2篇)

医疗质量管理规定（一）

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。本规定适用于本医疗机构内所有从事医疗服务的科室、部门及人员。医疗质量管理的目标是提高医疗服务的安全性、有效性和适宜性，为患者提供优质的医疗服务。

第二章组织与职责

本医疗机构设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，成员包括各临床科室、医技科室负责人及相关职能部门负责人。医疗质量管理委员会的职责为：制定和修订医疗质量管理相关制度、规范和标准；定期分析医疗质量状况，提出改进措施和建议；组织对重大医疗质量问题的调查和处理；对医疗质量管理工作进行考核和评价等。

各临床科室、医技科室设立科室质量与安全管理小组，由科室负责人担任组长，成员包括科室医护人员代表。科室质量与安全管理小组负责落实医疗质量管理委员会的各项工作要求，制定本科室的医疗质量管理工作计划和措施；对本科室的医疗质量进行日常监控和检查，及时发现和解决问题；组织科室人员开展医疗质量管理相关培训和学习等。

第三章医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊或收入院进一步检查。如患者需转科治疗，首诊医师应写好病历摘要，并负责联系安排，在转科手续未落实前，首诊医师不得擅自离岗。

2.三级医师查房制度

实行科主任、主治医师、住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少1次，主要解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查新入院及重危患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量等，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。主治医师查房每日至少1次，对所管患者进行系统查房，了解患者病情变化和治疗效果，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，检查病历并纠正其中的错误和不足，决定出、转院问题等。住院医师对所管患者每日至少查房2次，认真书写病历，及时了解患者病情变化，及时向上级医师汇报新出现的问题，提出需要会诊、转科或出院的意见。

3.疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况，应进行疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论前主管医师应做好充分准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。讨论时主管医师应详细汇报病史、检查结果、诊疗经过及目前存在的问题。参加讨论的人员应充分发表意见，认真分析病情，提出诊断及治疗方案。讨论结束后，主管医师应将讨论结果记录于病历中。

4.会诊制度

会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关人员参加，主要对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例进行讨论。科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，应行科间会诊。由经治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，提交被邀请科室。被邀请科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时，会诊医师应详细了解病情，认真进行检查，提出会诊意见。会诊完毕应在会诊单上详细书写会诊记录。全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊由科室主任提出，报医务科同意后，由医务科或申请会诊科室主任主持召开，相关科室人员参加。院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家进行会诊。由科室提出申请，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。邀请外院会诊时，应事先将患者的有关资料整理完善，以便会诊专家全面了解病情。

5.手术分级管理制度

手术分为四级，一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。手术医师应根据其专业技术任职资格、实际工作能力等，确定其手术分级权限。低年资住院医师在上级医师指导下可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，