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面瘫住院病历

患者XXX，女性，32岁，汉族，软件工程师，因“左侧口角歪斜伴左眼闭合不全4天”于2023年10月15日14时00分由门诊收入神经内科病房。患者神志清楚，步行入院，由本人陈述病史，可靠程度高。

4天前（10月11日）晨起洗漱时，患者发现左侧口角漏水，照镜后察觉左侧面部发紧，左眼闭合不拢，用力闭眼时左侧睫毛仍外露（Bell现象阳性）。当日进食时，左侧颊部滞留食物残渣，需用手辅助清理。无头痛、头晕，无言语不清、肢体麻木无力，无耳痛、听力下降，未予重视。次日（10月12日）症状加重，左侧额纹变浅，鼓腮时左侧口角漏气，刷牙时左侧口角无法完全闭合，涎液不自主流出。同时出现左侧耳后深部持续性隐痛（VAS评分3分），无发热、耳鸣，无味觉丧失，仅自觉左侧舌前2/3味觉略减退。自行热敷耳后无缓解，10月14日就诊于社区诊所，诊断“面神经炎”，予维生素B1片10mgtid口服，症状无改善，为进一步系统治疗收入院。

患者自发病以来，精神稍紧张，睡眠差（每日4-5小时），食欲正常，二便无异常，体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史随社会常规。

个人史：出生并长期居住于本市，无疫区旅居史。从事软件编程工作5年，近1月因项目赶工，每日工作10-12小时，常熬夜至凌晨1点，睡眠质量差。否认吸烟、饮酒史。病前3日曾冒雨通勤，未及时更换衣物，自觉“受凉”。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月5日，经量、颜色正常，无痛经。

家族史：父母体健，否认高血压、糖尿病、神经系统遗传病史，否认类似疾病家族史。

入院体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，无震颤及偏斜，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经系统专科检查：意识清楚，语言流利，定向力、记忆力、计算力正常（100-7=93-7=86-7=79，正确）。颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者诉无嗅觉异常）；Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野无缺损，眼底未查；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向运动充分，无复视及眼震；Ⅴ三叉神经：双侧面部痛温觉对称，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射双侧存在；Ⅶ面神经：左侧额纹消失（皱眉时右侧额纹明显，左侧无），左眼裂增宽（平视时左侧眼裂较右侧宽约2mm），左眼闭合无力（用力闭眼时左侧眼睑不能完全闭合，露白约3mm，右侧可完全闭合），Bell征阳性（闭眼时左眼球向上外方转动）。左侧鼻唇沟变浅，示齿时口角右偏，鼓腮时左侧口角漏气（右侧正常），吹哨不能。左侧舌前2/3味觉减退（用棉签蘸取5%盐水涂左侧舌前，患者诉“味道淡”；右侧同法测试，患者能明确识别咸味）。双侧外耳道无疱疹，乳突区无压痛；Ⅷ听神经：粗测听力正常，Weber试验居中，Rinne试验双侧气导＞骨导；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射存在，无饮水呛咳、吞咽困难；Ⅺ副神经：转颈、耸肩肌力正常；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无肌萎缩。感觉系统：四肢痛温觉、触觉、音叉振动觉对称正常。反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），膝腱、跟腱反射（++），腹壁反射对称存在，病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征均阴性）。脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。

辅助检查：2023年10月15日门诊血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比32.1%，血红蛋白132g/L，血小板215×10?/L；C反应蛋白3.2mg/L（正常＜10mg/L）；空腹血糖5.1mmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT34.5s，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质未见异常。头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）：颅内未见明显异常信号影，脑实质内无梗死或出血灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。面神经薄层MRI：左侧面神经乳突段略