拆除矫治器知情同意书.docxVIP

拆除矫治器知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊卡号：_________联系方式：_________

矫治开始时间：_________年_________月_________日矫治方案类型：_________（固定矫治/隐形矫治/活动矫治等）

一、治疗回顾与当前状态确认

经系统正畸治疗，截至今日，您已完成_________阶段矫治（具体阶段根据实际情况填写，如：排齐整平、关闭间隙、调整咬合等），治疗过程中共进行_________次复诊（具体次数）。治疗期间，医师根据临床检查及影像学评估结果，对矫治方案进行_________次调整（具体次数及原因，如：因上颌前牙唇倾度不足调整弓丝曲度；因下颌第二磨牙萌出异常增加口外弓牵引等），目前已达到以下阶段性/最终矫治目标：

1.牙齿排列：上下牙列无明显拥挤/间隙，前牙覆合覆盖度为_________mm（正常范围：覆合1-3mm，覆盖1-3mm），后牙尖窝交错关系良好（具体描述，如：安氏I类咬合关系，双侧磨牙中性关系）；

2.咬合功能：前伸及侧方咬合无早接触点，下颌运动轨迹正常；

3.牙周健康：牙龈色泽粉红菲薄，探诊深度≤3mm（具体数值），无明显探诊出血（BOP阴性率≥90%），牙槽骨高度稳定（参考最近一次曲面断层片结果）；

4.美观指标：面型协调（具体描述，如：侧貌凸度角由治疗前的_________°改善至_________°，达到正常范围-2°至2°），微笑线与下唇曲线匹配。

二、拆除矫治器前评估

为确保拆除后效果稳定，医师已完成以下专项评估：

1.临床检查：

-牙齿排列：逐牙检查牙位，确认无残留扭转、倾斜（具体举例，如：原扭转15°的上颌侧切牙现排列整齐，邻接关系紧密）；

-咬合关系：通过咬合纸测试，确认正中咬合、前伸咬合、侧方咬合均无干扰点（具体描述，如：原存在的左侧下颌尖牙早接触点已消除）；

-牙周健康：使用牙周探针检测牙龈缘至釉牙骨质界距离，确认无牙龈增生或萎缩（具体数值，如：前牙区牙龈退缩量≤0.5mm）；

-牙面清洁度：检查矫治器附件周围是否有软垢、菌斑堆积（如：原托槽周围轻度脱矿区域已通过涂氟治疗改善，釉质表面无明显白垩斑）。

2.影像学检查：

-曲面断层片：显示牙根形态完整，无明显吸收（具体描述，如：上颌中切牙牙根长度由治疗前的13mm维持至14mm，无根尖吸收）；牙槽骨高度与治疗前相比无显著降低（如：下颌第一磨牙牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离为2mm，与治疗前一致）；

-头颅侧位片（或CBCT）：测量上下颌骨及牙齿位置，确认矢状向、垂直向关系符合矫治目标（如：SNA角由85°调整至82°，SNB角由80°调整至79°，ANB角由5°调整至3°，达到正常范围）。

3.模型分析：

取上下颌研究模型，测量覆合覆盖度（如：前牙覆合2mm，覆盖2mm）、牙弓对称性（如：上颌牙弓宽度由治疗前的36mm扩展至38mm，左右对称）、牙齿邻接接触点面积（如：后牙邻接接触点宽度≥1mm，符合生理要求）。

三、矫治器拆除操作说明

根据您的矫治器类型（固定/隐形/活动），拆除过程如下：

（一）固定矫治器拆除

1.去托槽/颊面管：使用去托槽钳或超声振动器械，沿牙齿长轴方向缓慢施力，避免损伤牙釉质（操作中可能产生轻微震动感，属正常现象）；

2.清除粘结剂：用精细刮治器或低速抛光车针清除牙面残留粘结剂，过程中需不断喷水冷却，防止产热刺激牙髓（可能有短暂酸敏感，若出现明显疼痛会立即停止操作并采取脱敏措施）；

3.牙面抛光：使用含氟抛光膏对牙面进行抛光，改善釉质表面光洁度，降低菌斑附着风险（抛光后牙齿表面会有短暂涩感，24小时内可自行缓解）；

4.取保持模：使用硅橡胶印模材制取上下颌终模型，用于制作保持器（印模材接触口腔时可能有轻微恶心感，通过调整呼吸可缓解）。

（二）隐形矫治器拆除

1.确认矫治阶段完成：核对已佩戴的矫治器数量（如：共设计40副，已佩戴至第38副），通过口内检查及数字化模型比对，确认当前牙齿位置与第38副矫治器目标位一致；

2.评估是否需过渡矫治：若剩余2副矫治器未佩戴但牙齿已达目标位，可终止佩戴（如：原设计第39、40副用于微调咬合，但当前咬合已稳定，无需继续）；

3.取保持模：同固定矫治器流程，用于制作保持器。

四、拆除后注意事项与后续治疗计划

（一）保持器佩戴要求

根据您的牙齿移动难度及牙周稳定性，医师为您选择_________类型保持器（哈雷保持器/透明压膜保持器/舌侧固定保持器等），具体佩戴方案如下