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门诊病历处理意见模板

患者因“反复上腹痛2周，加重3天”就诊。2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，初始程度较轻，呈间歇性发作，每日发作2-3次，每次持续约10-15分钟，与进餐无明确关联，无放射痛，未予特殊处理。3天前因进食生冷食物后疼痛加重，转为持续性钝痛，程度评分4-5分（0-10分制），餐后1小时左右明显，伴腹胀、反酸，偶有恶心，无呕吐、发热、腹泻，自行服用“胃药”（具体名称不详）后症状无缓解，今日来诊。病程中无呕血、黑便，无皮肤黄染，睡眠受影响（夜间痛醒1-2次），食欲稍减退，二便正常，近期体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，5年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好。否认食物、药物过敏史。个人史：从事文案工作，长期久坐，近3月因项目加班频繁，每日睡眠5-6小时；饮食不规律，常吃外卖，喜食辛辣、冷饮，偶有饮酒（每周1-2次，每次啤酒200-300ml），无吸烟史。家族史：父亲有“胃溃疡”病史，母亲体健，否认肿瘤、遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：今日急诊血常规示白细胞6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白135g/L，血小板220×10^9/L；C反应蛋白5mg/L（参考值0-10mg/L）；幽门螺杆菌尿素酶试验（+）；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常；心电图：窦性心律，正常心电图。

综合病史、体征及辅助检查，初步考虑：1.慢性胃炎急性活动期；2.幽门螺杆菌感染；3.功能性消化不良待排。

处理意见如下：

一、药物治疗

1.抑酸治疗：奥美拉唑肠溶胶囊（20mg/粒），每次20mg，每日2次（早餐前30分钟、睡前），疗程2周。注意事项：可能出现头痛、腹泻等轻微不良反应，若持续加重或出现皮疹、呼吸困难，立即停药并就诊；长期使用需监测血镁水平（本疗程2周暂无需常规监测）。

2.胃黏膜保护：铝碳酸镁咀嚼片（0.5g/片），每次1g（2片），餐后1-2小时及睡前咀嚼服用，每日3-4次，疗程2周。注意事项：避免与其他药物同服（需间隔1-2小时），长期服用可能引起便秘，可通过增加膳食纤维摄入缓解。

3.抗幽门螺杆菌治疗：鉴于尿素酶试验阳性，建议根除治疗（需排除近期使用抗生素、PPI等影响检测结果的因素，本次就诊前2周未使用相关药物，符合根除指征）。采用标准四联方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片（20mg/片）20mgbidpo（早餐前、晚餐前30分钟），枸橼酸铋钾胶囊（0.3g/粒，含铋110mg）0.6gbidpo（餐前半小时），阿莫西林胶囊（0.5g/粒）1.0gbidpo（餐后，青霉素皮试阴性后使用），克拉霉素片（0.25g/片）0.5gbidpo（餐后）。疗程14天。注意事项：服药期间大便可能呈黑色（铋剂所致），属正常现象；克拉霉素可能引起口苦、恶心，建议随餐服用；若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，立即停药并急诊就诊；治疗结束后至少4周复查幽门螺杆菌（推荐C13呼气试验）。

二、非药物治疗

1.腹部热敷：每日2-3次，每次15-20分钟（温度40-45℃，避免烫伤），可缓解腹部痉挛性疼痛。

2.穴位按摩：取中脘穴（脐上4寸）、内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间），用拇指指腹轻柔按压，每穴5分钟，每日2次，有助于改善腹胀、反酸。

三、生活方式干预

1.饮食管理：①规律进餐，每日3餐（可加2次小份加餐），避免过饥过饱；②避免辛辣（如辣椒、芥末）、生冷（如冰饮、刺身）、高糖（如甜饮料、蛋糕）、高脂（如油炸食品、肥肉）及刺激性食物（如咖啡、浓茶、酒精）；③选择软食、易消化食物（如粥、面条、蒸蛋、鱼肉），烹饪方式以蒸、煮、炖为主；④进食时细嚼慢咽（每口咀嚼15-20次），避免边吃边说话或暴饮暴食。

2.作息调整：①保证每日7-8小时睡眠（23:00前入睡），避免熬夜及过度劳累；②工作1小时起身活动5-10分钟（如伸展四肢、散步），缓解精神压力；③保持情绪稳定，可通过听音乐、阅读等方式调节情绪，避免焦虑、紧张。

四、随访计划

1.常