脑出血后遗症住院病历.docxVIP

脑出血后遗症住院病历

患者张某，男性，63岁，于2024年3月12日由家属搀扶步入病房。

主诉：右侧脑出血术后10月余，左侧肢体活动不利伴言语含糊8月，加重1周。

现病史：患者于2023年5月8日无明显诱因突发头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，随后出现左侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊，尚能理解他人言语，无抽搐、意识丧失，无肢体麻木、视物成双。家属发现后急送外院，查头颅CT示“右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），周围可见水肿带，中线结构左偏约0.6cm”，诊断为“右侧基底节区脑出血”，予脱水降颅压（甘露醇125ml每8小时静滴）、控制血压（乌拉地尔微泵维持）等治疗，因患者意识清楚（GCS评分13分）、无脑疝征象，未行手术。治疗3日后头痛缓解，呕吐停止，左侧肢体肌力逐渐恢复至近端3级、远端2级，可扶床站立。病程第10日复查头颅CT示血肿部分吸收，水肿减轻，转康复科行系统康复训练，包括运动疗法（Bobath握手训练、桥式运动、减重步态训练）、作业治疗（抓握哑铃、进食训练）及言语训练（单字复述、图片命名）。治疗2月后左侧上肢近端肌力4级、远端3级，下肢近端4级、远端3级，可扶拐行走50米，言语较前清晰，能完成短句表达，但存在找词困难。

2023年7月下旬患者自行减少康复训练频次，每日仅进行1次步态训练，未坚持上肢精细动作练习。2023年9月起家属发现其左侧肢体活动不利进展，行走时左足拖地，左手持筷不稳，言语含糊加重，仅能说单字，家属未予重视。近1周因受凉后咳嗽、咳痰，活动量进一步减少，左侧肢体肌力下降，现需家属搀扶才能站立，左手无法持物，言语仅能发出单音节，伴吞咽时偶有呛咳（以稀液体明显），无发热、意识障碍，无肢体抽搐，为进一步康复治疗收入我科。

自发病以来，患者精神状态尚可，睡眠欠佳（夜间易醒，每日睡眠约5小时），食欲一般，小便正常，大便2-3日1次，质软，无失禁。体重较病前减轻约3kg（病前72kg，现69kg）。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，平素规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压（近3月未测）；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖未监测；否认冠心病、慢性支气管炎、肾病等病史；2010年因“右侧胫腓骨骨折”行内固定术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；退休前为出租车司机，工作期间长期久坐；吸烟30年，20支/日，脑出血后已戒断；饮酒30年，白酒约100ml/日，脑出血后未再饮酒；饮食偏咸，喜食腌制食品；性格急躁，遇事易激动。

家族史：父亲已故（78岁，因“脑梗死”去世）；母亲82岁，患“高血压病”；否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP165/95mmHg（右上肢）；发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体欠合作（因言语障碍）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动正常，无眼震；鼻唇沟左侧变浅，口角右偏，伸舌左偏（患者配合度差，仅能部分完成）。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，左侧肢体肌张力增高（改良Ashworth量表：左上肢2级，左下肢2级），右侧肢体肌张力正常；左侧上肢近端肌力2级（肩外展至90°不能维持），远端1级（手指无主动活动）；左侧下肢近端3级（仰卧位可屈髋至90°，但不能对抗阻力），远端2级（踝背屈可见轻微活动）；右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射亢进（+++），左侧膝腱反射、跟腱反射亢进（+++），右侧腱反射正常（++）。左侧巴宾斯基征（+），右侧（-）。左侧肢体痛觉减退（针刺痛觉反应弱于右侧），关节位置觉、震动觉检查不配合。双侧指鼻试验（右侧稳准，左侧不能完成），跟膝胫试验（右侧稳准，左侧跟部无法准确触及膝盖）。脑膜刺激征（-）。

辅助检查：

2023年5月8日外院头颅CT：右侧基底节区可见团块状高密度影，大小约3.5cm×4.0cm，CT值约65Hu，周围可见低密度水肿带，中线结构左偏约0.6cm，脑室系统未见明显受压。

2023年5月20日外院头颅CT：右侧基底节区高密度影缩小至2.0cm×2.5cm，周围水肿减轻，中线结构居中。

2024年3月10日本院头颅MRI平扫：右侧基底节区可见类圆形长