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XX市基本医疗保障违规行为处理办法

第一条本办法适用于XX市行政区域内基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、生育保险基金使用过程中，定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）及其工作人员等主体的违规行为认定与处理。

第二条本办法所称违规行为，是指违反基本医疗保障法律法规、规章及政策规定，导致基本医疗保障基金（以下简称“医保基金”）流失或可能流失的行为。处理措施包括但不限于拒付或追回违规费用、违约金扣减、暂停或解除医保服务协议（以下简称“协议”）、行政处罚、信用惩戒及移送司法机关等。

第一章违规行为认定

第一节定点医药机构违规行为

第三条定点医疗机构有下列行为之一的，认定为违规：

（一）虚构医疗服务行为：包括虚记诊查费、治疗费、手术费等诊疗项目；虚开药品、耗材、检查检验项目数量或金额；伪造患者就诊记录、病历资料、检查检验报告；无指征入院、挂床住院或虚假住院。

（二）串换项目或药品：将医保目录外项目串换为目录内项目，将低价项目串换为高价项目；将非医保支付药品、耗材串换为医保支付药品、耗材；将不符合限定支付范围的药品、耗材套用限定支付政策。

（三）过度诊疗：违反临床诊疗规范，实施不必要的检查、治疗、用药；超量开药（急性病超过7日量、慢性病超过30日量，特殊病种按政策规定执行）；重复检查、重复治疗。

（四）诱导或协助参保人违规：诱导参保人虚假住院、冒名就医；协助参保人套取医保现金、倒卖药品耗材；以返还现金、赠送实物等方式吸引参保人重复就诊。

（五）伪造或变造票据：使用虚假票据、过期票据或与实际诊疗不符的票据申报医保费用；虚增票据金额或项目。

（六）其他违规行为：未核验参保人员身份导致冒名就医；未按规定保管医保相关档案资料；将非医保定点机构的费用纳入医保结算；泄露参保人员个人信息或医保基金使用信息。

第四条定点零售药店有下列行为之一的，认定为违规：

（一）串换药品或物品：将医保目录外药品、保健品、日用品等串换为目录内药品；将低价药品串换为高价药品。

（二）虚开发票或记录：虚开药品销售数量、金额；开具与实际购买药品不符的发票或购药清单。

（三）诱导或协助参保人套取基金：以现金、购物卡、实物等形式向参保人返还医保个人账户资金；协助参保人将医保个人账户资金用于非药品消费。

（四）未按规定管理药品：销售假药、劣药；未按规定存储、陈列药品导致药品失效；未核验参保人员身份导致冒名购药。

第二节参保人员违规行为

第五条参保人员有下列行为之一的，认定为违规：

（一）冒用他人医保凭证：使用他人社会保障卡（医保电子凭证）就医、购药；将本人医保凭证转借他人使用。

（二）虚假就医或购药：伪造、变造病历资料、检查检验报告、费用票据等获取医保待遇；虚构就诊事实或夸大病情套取医保基金。

（三）倒卖药品耗材：将通过医保基金支付获得的药品、耗材转卖牟利；诱导定点医药机构开具超出实际需求的药品、耗材用于转卖。

（四）重复享受待遇：通过隐瞒已享受其他医疗保障待遇的事实，重复报销医疗费用；利用不同医保制度差异重复申领待遇。

第三节医保经办机构及其工作人员违规行为

第六条医保经办机构有下列行为之一的，认定为违规：

（一）未按规定审核医保费用：对明显不符合规定的费用予以支付；未按协议约定与定点医药机构结算费用。

（二）未履行基金监管职责：对举报、投诉的违规线索未及时调查处理；未按规定开展医保基金使用日常监督检查。

（三）违规操作信息系统：擅自修改医保信息系统数据；泄露医保信息系统密钥或操作权限。

第七条医保经办机构工作人员有下列行为之一的，认定为违规：

（一）滥用职权：违反规定批准医保待遇；擅自调整医保基金支付标准。

（二）玩忽职守：未认真审核参保人员身份、就医资料或费用票据，导致基金流失；未按规定保管医保业务档案，造成资料损毁或丢失。

（三）泄露信息：泄露参保人员个人信息、定点医药机构商业秘密或医保基金运行数据。

（四）其他违规行为：与定点医药机构、参保人员串通骗取医保基金；利用职务便利索取或收受财物。

第二章处理措施

第一节对定点医药机构的处理

第八条定点医药机构发生第三条、第四条所列违规行为的，按以下方式处理：

（一）一般违规行为（单次违规涉及金额5万元以下或首次违规）：

1.责令限期整改，整改期不超过30日；

2.拒付违规费用，并处违规金额1-2倍的违约金；

3.对直接责任人员（如科室负责人、医保医师）进行约谈，暂停其医保服务资格1-3个月。

（二）较重违规行为（单次违规涉及金额5万元以上20万元以下，或1年内累计2次一般违规）