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三伏灸知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________

为保障您在接受三伏灸治疗过程中的权益与安全，根据《医疗知情同意制度》相关要求，现向您详细说明三伏灸治疗的相关信息，请您在充分理解后自愿签署本同意书。

一、三伏灸治疗概述

三伏灸是基于中医“冬病夏治”“天人相应”理论的特色外治疗法。选取每年初伏、中伏、末伏（部分机构增设加强伏）人体阳气最盛、腠理疏松的时段，通过对特定穴位施灸（主要包括艾绒直接灸、隔物灸或中药穴位贴敷），借助艾草温通经络、散寒除湿的特性及药物渗透作用，激发人体阳气，调整阴阳平衡，从而达到预防和治疗冬季易发或加重疾病的目的。

二、适应症范围

本疗法适用于以下中医辨证属“寒证”“虚证”或“痰瘀互结”的人群，具体包括：

1.呼吸系统疾病：慢性支气管炎（缓解期）、支气管哮喘（非急性发作期）、过敏性鼻炎（季节性发作前）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、反复呼吸道感染（儿童及成人）等。此类疾病多因肺脾肾虚损、寒痰伏肺，夏季阳气充盛时施治可温肺化饮、增强卫外功能。

2.消化系统疾病：慢性胃肠炎（遇冷加重）、功能性消化不良（畏寒喜暖）、肠易激综合征（受凉后腹泻）、胃食管反流病（反酸伴畏寒）等。通过温补脾阳，改善中焦虚寒状态，缓解因寒邪凝滞导致的脘腹冷痛、腹泻等症状。

3.骨关节与软组织疾病：类风湿性关节炎（寒湿型）、骨关节炎（膝、肩、腰椎等部位遇冷疼痛加重）、颈椎病（风寒阻络型）、肩周炎（冷痛拒按）、腰背肌筋膜炎（受凉后僵硬）等。艾灸可温通经络、散寒除湿，促进局部气血循环，减轻疼痛及活动受限。

4.妇科疾病：原发性痛经（经行小腹冷痛，得热则减）、宫寒不孕（月经后期、量少色暗）、慢性盆腔炎（下腹冷坠感）、产后身痛（产后受凉致关节冷痛）等。针对胞宫虚寒、寒凝血瘀证型，通过温灸任脉、督脉及相关穴位，改善盆腔血液循环，调节内分泌功能。

5.亚健康调理：长期疲劳综合征（神疲乏力、畏寒肢冷）、免疫力低下（易感冒、自汗）、手足不温（末梢循环差）、睡眠障碍（因阳虚导致的夜尿频多、寐浅易醒）等。通过激发阳气、平衡阴阳，提升整体体质状态。

三、禁忌症说明

以下情况暂不适合接受三伏灸治疗，或需经医生评估后谨慎实施：

1.皮肤状态异常：治疗部位皮肤存在破损、溃疡、湿疹、疱疹等急性炎症反应者（施灸可能加重皮肤损伤或引发感染）；严重瘢痕体质（可能导致异常瘢痕增生）；皮肤高度敏感（既往贴敷/艾灸后出现严重红肿、水疱或溃烂者）。

2.急性疾病期：各类感染性疾病急性期（如肺炎、胃肠炎急性期）、发热（体温＞37.5℃）、急性创伤（如骨折、软组织挫伤24小时内）、痛风急性发作期（关节红肿热痛）等（此时人体处于应激状态，施灸可能加重炎症反应）。

3.特殊生理/病理状态：妊娠期（腰腹部、腰骶部及肩井、合谷等穴位可能刺激子宫收缩）；哺乳期（乳房及周围穴位施灸需谨慎，避免药物经皮肤吸收影响乳汁）；严重心脑血管疾病（如不稳定型心绞痛、高血压危象、脑出血急性期）；凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病）或正在使用抗凝药物（可能增加皮下出血风险）；恶性肿瘤晚期（体质极度虚弱者难以耐受灸疗刺激）。

4.精神与神经疾病：癫痫（发作期或未控制期）、严重精神障碍（无法配合治疗或自行抓挠施灸部位）、带状疱疹后遗神经痛（局部皮肤敏感，灸疗可能诱发疼痛）。

5.过敏体质：明确对艾草、艾灸烟雾或贴敷药物成分（如白芥子、细辛等）过敏者（可能引发全身性过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难）。

四、操作流程与时间安排

1.初诊评估：治疗前由医师详细询问病史（包括过敏史、既往治疗反应）、进行中医体质辨识（舌诊、脉诊），结合体检（重点检查施灸部位皮肤状态）判断是否符合适应症，排除禁忌症。

2.穴位选择：根据疾病类型、体质特点及中医辨证结果，选取个性化穴位组合（如呼吸系统疾病选肺俞、定喘、大椎；消化系统选脾俞、胃俞、中脘；妇科疾病选关元、气海、三阴交）。

3.皮肤准备：治疗部位用温水清洁并擦干，去除油脂、汗液及化妆品残留；必要时以75%酒精消毒（皮肤敏感者改用生理盐水擦拭）。

4.施灸操作：

-穴位贴敷：将调配好的中药膏（主要成分为白芥子、延胡索、甘遂等）制成直径约1.5cm的药饼，固定于穴位贴中心，贴敷于选定穴位，贴敷时间一般为2-4小时（儿童、皮肤敏感者缩短至1-2小时）。

-艾灸疗法：采用清艾条悬灸（距离皮肤2-3cm，以局部有温热感但无灼痛为度）或隔姜灸（鲜姜片厚2-3mm，扎孔后放置艾炷，每穴灸3-5壮），单次治疗时间15-30分钟。

5.治疗