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门诊病历书写质量检查评分标准

一、引言

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗思维的具体体现，也是医疗质量、学术水平及医院管理水平的综合反映。门诊病历作为病历体系中的重要组成部分，其书写质量直接关系到患者后续诊疗的连贯性与准确性，同时也具有重要的法律意义。为规范门诊病历书写行为，提升医疗文书质量，保障医疗安全，特制定本门诊病历书写质量检查评分标准。本标准旨在为各级医疗机构提供一个客观、公正、可操作的病历质量评价工具，以期通过持续改进，不断提升门诊病历书写的规范化水平。

二、总体要求

本评分标准适用于各级各类医疗机构的门诊病历（含电子病历）书写质量检查。总分设定为100分，根据各项内容的重要性及常见问题设置相应分值权重。检查时，应依据本标准，结合病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性及实用性进行综合评定。评分结果可作为科室质控、个人绩效考核及医院评审的参考依据之一。

三、具体评分细则

（一）基本信息（总分10分）

此项主要考察病历首页患者基本信息的完整性与准确性。

*患者姓名、性别、年龄（或出生日期）、联系方式：为核心必填项，信息缺失或明显错误，每缺失/错误一项扣2分。年龄需记录具体数值，避免“成人”、“儿童”等模糊表述。

*就诊科室、就诊日期：信息错误或缺失，每项扣1分。就诊日期应精确到年月日。

*过敏史：应明确记录有无药物及食物过敏史，若有，需注明过敏原及反应类型。未记录或记录不清，扣3分。

（二）主诉（总分10分）

主诉是促使患者本次就诊的最主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，高度概括。

*准确性与简洁性：能否准确反映患者就诊的主要原因，文字是否精炼，有无无关信息。表述冗长、未能抓住核心问题，扣2-4分。

*要素完整性：是否包含主要症状（或体征）和持续时间。时间描述模糊（如“数日”、“很久”）或关键症状缺失，扣3-5分。

*逻辑性：主诉与后续现病史及诊断是否存在明显矛盾。存在明显逻辑矛盾，扣3分。

（三）现病史（总分20分）

现病史是主诉所描述症状的发生、发展、演变过程，以及诊治经过等详细情况的记录，是病历的核心部分。

*症状特点：对主诉症状的性质、部位、程度、发生时间、诱发及缓解因素、伴随症状等描述是否详尽、准确。关键信息描述不清或遗漏，每处扣2-3分。

*病程演变：疾病发展过程、病情变化情况、有无加重或缓解趋势等描述是否连贯。过程混乱、重点不突出，扣3-5分。

*诊治经过：如系复诊患者，或本次就诊前曾在其他医疗机构诊治，应简要记录既往检查结果、诊断及治疗措施（尤其是药物名称、剂量、用法及疗效反应）。重要诊治经过未记录或记录不完整，扣3-5分。

*鉴别诊断相关阴性症状：针对主要症状，有无必要的鉴别诊断相关阴性症状的询问与记录。对明确诊断有重要意义的阴性症状未记录，扣2-4分。

（四）既往史、个人史、家族史（总分15分）

此部分旨在了解患者整体健康背景，对当前疾病的诊断和治疗具有重要参考价值。

*既往史：重点记录与本次疾病相关的重要系统疾病史、手术史、外伤史、输血史。记录过于简略，或对诊断治疗有重要影响的既往病史遗漏，扣3-5分。

*个人史：包括生活习惯（吸烟、饮酒等）、职业及工作环境、有无冶游史等。根据病情需要选择性记录，必要信息缺失扣2-3分。

*家族史：重点记录直系亲属中有无与患者目前所患疾病相关的遗传性疾病或传染性疾病史。相关阳性家族史未记录或记录不详，扣2-3分。

*记录规范性：对“无特殊”的记录，应具体写明，如“既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史”，而非简单写“（-）”或“无”。记录不规范，酌情扣1-2分。

（五）体格检查（总分15分）

体格检查应根据主诉和病史有重点地进行，记录客观、准确。

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（根据病情需要选择测量）、神志、精神状态等。必要项目未查或未记录，每项扣1分。

*专科检查：针对就诊科室相关系统的体格检查，应详细记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。检查项目不全、阳性体征描述不规范或关键阴性体征未记录，每处扣2-4分。

*记录准确性：避免使用“大致正常”、“未见异常”等模糊词汇，对有异常发现的部位和体征，应具体描述其性质、范围、程度等。描述不准确或模糊，酌情扣2-3分。

（六）辅助检查（总分10分）

辅助检查包括本次就诊开具的及患者携带的、有参考价值的既往检查结果。

*完整性：本次就诊所做的重要辅助检查（如血常规、影像学检查等）结果及报告日期是否记录完整。未记录或遗漏重要检查结果，扣3-5分。

*相关性：对患者携带的既往检查结果，应选择与本次诊断治疗相关的进行摘录，并注明检查时间和机构。无关检查罗列过多或相关检查未予记录，扣2-3分。

*结果