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急诊脑梗死急救护理方案

一、护理目标

核心监测目标：精准追踪神经功能缺损程度、生命体征及治疗反应，脑疝、呼吸衰竭等致命并发症早期识别率≥98%，溶栓/取栓治疗配合成功率≥95%，避免发病后6小时“黄金救治窗口”内病情恶化。

功能维持目标：通过快速开通阻塞血管、脑保护、循环支持等急救措施，维持呼吸、循环功能稳定，减少脑组织缺血缺氧损伤，最大程度保留神经功能。

康复促进目标：结合梗死部位（前循环/后循环）、梗死面积及患者基础状况，优化急救流程、溶栓/取栓护理与早期康复干预，为后续功能恢复奠定基础。

家属指导目标：让家属熟练掌握急救配合要点、居家护理技巧及康复训练方法，构建急诊-病房-家庭协同护理体系，保障康复连续性与安全性。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（覆盖所有脑梗死患者）

核心神经功能与生命体征监测：入院后立即采用NIHSS评分评估神经功能缺损程度（0-42分，分数越高损伤越重）；测量血压（目标140-160/90-100mmHg，避免血压过高或过低影响脑灌注）、心率（60-100次/分）、呼吸频率（12-20次/分）、血氧饱和度（≥95%）、体温（36-38.5℃）；急救期间每15-30分钟监测1次，病情稳定后每1-2小时监测1次。

意识与脑灌注监测：记录意识状态（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷）；观察瞳孔变化（大小、对光反射，异常提示脑疝或脑干受累）；监测肢体活动（有无偏瘫、肌力分级）、语言功能（失语/构音障碍）；评估头痛、呕吐情况（喷射性呕吐提示颅内压增高）。

辅助监测：记录发病时间（精确到分钟，判断溶栓/取栓适应证）、既往病史（高血压/糖尿病/房颤/脑血管病史）；监测静脉输液通畅情况与药物输注速度；观察有无呛咳、吞咽困难（提示球麻痹）。

（二）专项监测（按风险等级/治疗方式差异化）

高风险人群与场景监测：

高风险患者：大面积脑梗死、脑干梗死、合并房颤/高血压危象/糖尿病酮症酸中毒、老年患者（≥75岁）、NIHSS评分≥15分、既往有脑出血病史者，增加监测频次（生命体征每10-15分钟1次、神经功能每30分钟评估1次、颅内压相关症状持续观察）。

特殊场景：静脉溶栓期间/术后24小时、动脉取栓术后、颅内压增高时，加密监测（每15分钟1次），重点关注出血转化、再灌注损伤等并发症预警信号。

预警指标：意识障碍加重、NIHSS评分增加≥4分、血压骤升＞180/110mmHg或骤降＜90/60mmHg、呼吸节律异常、瞳孔不等大、剧烈头痛伴喷射性呕吐、肢体瘫痪加重，需立即干预。

专业评估与检查要求：

基础检查：入院后20分钟内完成头颅CT（排除脑出血），40分钟内完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱；怀疑大血管闭塞者行头颅CTA或MRA检查。

专项检查：溶栓患者治疗前、治疗后24小时复查头颅CT；合并房颤者行心电图、心脏超声检查；血糖异常者每1-2小时监测血糖（目标4.4-10.0mmol/L）；颅内压增高者监测脑脊液压力（必要时）。

护理人员每班次记录监测数据，同步至脑梗死急救护理档案，重点追踪神经功能恢复情况、治疗不良反应与并发症预警信号。

三、针对性护理措施

（一）分治疗方式核心护理

静脉溶栓治疗护理（发病≤4.5小时适用，常用药物：阿替普酶）：

术前准备与配合：

快速评估：协助医生确认溶栓适应证（发病时间、神经功能缺损、头颅CT排除出血）与禁忌证（凝血功能障碍、近期出血史、血压＞180/110mmHg）；建立2条静脉通路（一条输注溶栓药物，一条备用），选择粗直静脉，避免留置针在瘫痪肢体。

药物输注：严格按剂量给药（阿替普酶0.9mg/kg，最大剂量90mg），首剂10%静脉推注（1分钟内完成），剩余90%在60分钟内匀速输注；输注过程中使用输液泵控制速度，避免擅自调整。

患者准备：告知患者及家属溶栓治疗的目的与风险（出血、过敏），签署知情同意书；保持患者安静，避免情绪激动、剧烈活动，卧床休息。

术后监测与护理：

出血监测：持续观察有无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便；监测血压（每15分钟1次，维持在140-160/90-100mmHg），避免血压过高诱发出血；24小时内禁止侵入性操作（如动脉穿刺、导尿），必要时操作后延长按压时间（≥10分钟）。

神经功能评估：每30分钟进行1次NIHSS评分，观察肢体活动、语言功能是否改善，若评分下降提示治疗有效，若加重需警惕出血转化或病情进展。

并发症护理：出现过