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医疗机构规章制度目录

前言

医疗机构规章制度是保障医疗服务质量与安全、规范机构运营管理、维护医患双方合法权益的基石。一套系统、完善、切实可行的规章制度体系，是医疗机构实现精细化管理、提升核心竞争力、防范各类风险的前提。本目录旨在为各级各类医疗机构梳理规章制度的框架与主要内容，以期为医疗机构的制度建设提供参考。各机构可根据自身性质、规模、功能定位及实际运营情况，对本目录所列内容进行调整、细化与补充。

一、总则性规章制度

本部分收录医疗机构在整体运营管理中具有纲领性、指导性和普遍适用性的规章制度。

1.机构章程或总则：阐明机构的宗旨、性质、定位、发展目标、组织结构、决策机制及基本原则。

2.组织架构与部门职责：明确机构内部各层级、各部门的设置、隶属关系及主要职责权限。

3.人员管理基本制度：涵盖人员聘用、调配、考核、奖惩、培训、职称晋升等方面的总体原则。

4.会议管理制度：包括院务会、党政联席会、中层干部会、职工代表大会等各类会议的组织、议事规则和决议执行。

5.印章使用与管理规定：规范各类印章的刻制、保管、使用流程及责任追究。

6.档案管理制度：涉及文书档案、医疗档案、人事档案、财务档案等各类档案的收集、整理、保管、利用与销毁。

7.保密工作制度：界定保密范围，明确保密责任，规范保密行为，防范泄密风险。

8.信息公开管理办法：规定信息公开的范围、方式、程序及监督机制，保障公众的知情权与监督权。

二、医疗业务管理

本部分聚焦医疗服务核心环节，旨在规范医疗行为，确保医疗质量与安全。

（一）门急诊管理

1.门诊工作管理制度：包括门诊布局、开诊时间、挂号收费、接诊流程、导诊服务等。

2.急诊工作管理制度：涵盖急诊范围、接诊流程、首诊负责制、急危重症抢救预案、急诊留观管理等。

3.专科门诊与专家门诊管理制度：规范专科门诊设置、专家出诊资质与安排、挂号管理等。

（二）住院管理

1.入院与出院管理制度：明确入院指征、办理流程、出院标准、转诊转院管理等。

2.病房管理制度：包括病房秩序维护、探视陪护管理、患者安全管理、环境与物品管理等。

3.分级护理制度：根据患者病情确定护理级别，并明确各级护理的具体要求与实施规范。

4.病历书写基本规范与管理制度：规定病历书写的格式、内容、时限、质量要求及保管、借阅、复印等管理。

（三）手术管理

1.手术分级管理办法：根据手术风险与难度对手术进行分级，并对各级手术的授权、审批程序作出规定。

2.手术安全核查制度：规范手术前、手术中、手术后各环节的核查内容与流程，确保患者安全。

3.手术室管理制度：包括手术室布局、环境要求、人员准入、物品管理、感染控制、工作流程等。

（四）医疗质量与安全管理

1.医疗质量管理委员会工作制度：明确委员会的组成、职责、议事规则及质量管理工作的组织与实施。

2.医疗核心制度：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度等（具体内容可参照国家相关最新规定）。

3.医疗不良事件上报与处理制度：建立不良事件主动报告机制，规范事件调查、原因分析、整改措施及持续改进流程。

4.临床路径与单病种质量管理办法：规范临床路径的制定、实施、监测与评价，以及单病种质量控制指标的管理。

5.医疗技术临床应用管理制度：对医疗技术的引进、评估、授权、应用、监管及不良事件处理进行规范。

6.病历质量管理与持续改进制度：建立病历质量定期检查、评价、反馈与改进机制。

（五）药事管理

1.药事管理与药物治疗学委员会工作制度：明确委员会在药品遴选、采购、临床合理用药等方面的职责与运作。

2.药品采购与管理制度：规范药品采购渠道、验收、储存、养护、调剂、发放等环节的管理。

3.处方管理办法：规定处方开具、审核、调配、核对、用药交代等流程与要求。

4.抗菌药物临床应用分级管理制度：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应等因素，对抗菌药物实行分级管理。

5.处方点评制度：定期对处方书写规范性、用药适宜性进行评价与干预，促进合理用药。

（六）感染控制管理

1.医院感染管理委员会工作制度：明确委员会职责，组织协调全院感染控制工作。

2.医院感染管理制度：包括手卫生规范、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）感染控制措施、多重耐药菌感染预防与控制措施等。

3.医院感染监测与报告制度：规范感染病例监测、暴发流行预警与报告流程。

三、护理管理

本部分针对护理工作特点，制定相应的管理规范，确保护理质量。

1.护理工作管理制度：明确护理管理体系、护理人员职责、护理工作基本原则。

2.护理质量管理