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医疗技术服务协议

鉴于甲方拟委托乙方提供特定的医疗技术服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就甲方向乙方委托提供医疗技术服务事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条服务内容与范围

甲方向乙方委托的医疗技术服务为：[在此处详细、具体地描述拟接受医疗技术服务的名称、具体内容、采用的技术或方法、大致的服务流程等，例如：乙方为甲方提供“XX基因检测”服务，包括样本采集指导、样本接收、DNA提取、基因测序、数据分析及检测报告解读等环节。服务的具体流程按照乙方发布的《XX基因检测操作规程》执行。]，服务适用对象为甲方本人/其指定的患者[患者姓名：]，主要病症/需求为[简述病症或需求]。乙方承诺按照国家相关医疗技术规范、标准以及乙方的服务流程和技术能力，为甲方提供本协议约定的医疗技术服务。

第二条双方权利与义务

甲方的权利与义务：

1.甲方有权要求乙方按照本协议约定提供服务，并有权监督服务过程。

2.甲方有权了解所接受服务的具体内容、风险、收费标准及相关的医疗信息。

3.甲方有义务向乙方如实告知个人健康状况、病史、过敏史、所服用药物等与诊疗相关的全部重要信息，并配合乙方进行必要的检查、诊断和治疗。

4.甲方有义务遵守乙方的相关规定，如按要求进行服务前的准备、在服务过程中配合医务人员操作、遵守就诊秩序等。

5.甲方有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用。

6.甲方有义务配合乙方进行必要的样本采集，并保证样本的真实性和有效性。

7.甲方有义务尊重乙方的医务人员及工作人员，遵守乙方的场所管理规定。

8.甲方有权要求乙方对其个人健康信息、病历资料等隐私予以保密。

9.甲方应对其提供的身份信息及健康信息的真实性负责。

乙方的权利与义务：

1.乙方有权按照本协议约定向甲方收取服务费用。

2.乙方有权要求甲方提供与诊疗相关的必要信息，并有权拒绝不符合健康标准或不配合治疗的甲方接受服务。

3.乙方有义务按照本协议约定的服务内容、标准、流程和技术，为甲方提供专业、规范、有效的医疗技术服务。

4.乙方有义务采取必要的医疗安全措施，保障甲方在接受服务过程中的生命健康安全，并尽到充分的告知说明义务。

5.乙方有义务对甲方的个人健康信息、病历资料等隐私严格保密，未经甲方同意不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。

6.乙方有义务妥善保管服务过程中产生的医疗记录和相关资料。

7.乙方有义务接受甲方的监督，并建立畅通的投诉和沟通渠道。

8.乙方应确保其具备提供约定服务所必需的资质、设备、技术人员和场地条件。

第三条服务费用与支付

1.本协议项下的医疗技术服务费用总计为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]整）。

2.费用明细包括：[详细列出各项费用项目及金额，例如：检查费XX元，材料费XX元，专家咨询费XX元等]。

3.甲方应按照以下方式向乙方支付费用：

[具体约定支付方式，例如：甲方应于服务开始前向乙方支付总费用的XX%；于服务过程中根据已完成的工作量支付XX%；于服务结束后支付剩余的XX%。]

[或：甲方应于本协议签订后XX日内向乙方支付人民币XX元作为预付款；剩余款项于服务结束后XX日内支付。]

[或：甲方应凭有效票据向乙方支付相应费用，其中符合医保报销范围的，由甲方先行支付，后续凭有效票据向医保机构申请报销。]

4.支付方式为：[具体约定支付方式，例如：银行转账、现金、刷卡等]，付款账户信息如下：

开户行：[乙方开户行名称]

账户名称：[乙方账户名称]

账号：[乙方账号]

5.如服务内容增加或变更导致费用发生变化，双方应另行协商确定费用，并签订补充协议。

第四条隐私保护与信息保密

1.乙方承诺对在为甲方提供服务过程中获取的甲方个人身份信息、健康信息、病历资料等所有隐私信息承担保密义务，并采取严格的技术和管理措施防止信息泄露、篡改、丢失。

2.未经甲方书面同意，乙方不得将甲方的个人信息用于本协议约定服务之外的任何其他用途，除非法律法规另有规定或获得甲方明确授权。

3.甲方同意乙方为履行本协议之目的，可向参与服务的相关医务人员或第三方机构（如检验、影像中心等）提供必要的甲方信息，但乙方应对该等第三方承担保密义务。

4.双方均应遵守国家关于个人信息保护和医疗信息保密的法律法规要求。

第五条风险承担与责任

1.甲乙双方确认，医疗服务具有一定的风险性，甲方已知悉并理解可能存在的风险。乙方已向甲方就本协议约定服务的风险进行了充分的告知和说明。

2.乙方将尽其所能采取医疗安全措施，但不对服务过程中无法预见或无法避免的意外情况导致的损害承担责任。

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