二级甲等医院复审实施要点.pptxVIP

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2025-12-09 发布于黑龙江
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二级甲等医院复审实施要点.pptx

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二级甲等医院复审实施要点

演讲人：

日期:

CATALOGUE

质量管理评审标准

复审准备阶段工作

现场评审实施流程

问题整改闭环机制

长效管理体系建设

政策法规解读

PART

最新评审标准解析

评审标准的结构

了解评审标准的整体框架和各个部分的逻辑关系。

评审标准的指标

深入理解各项评审指标的具体内容和要求。

评审标准的评分

掌握各项评审指标的评分标准和评分方法。

卫生行政部门要求

遵守国家卫生法律法规和部门规章，依法执业。

依法执业

加强医院内部管理，完善各项规章制度和流程。

内部管理

提高医疗服务质量，保障患者安全。

医疗服务

建立持续改进机制，不断提高医院水平。

持续改进

核心条款实施依据

6px

建立医疗质量管理体系，加强医疗质量控制，提高医疗服务水平。

医疗质量管理

加强医院感染防控工作，规范医疗操作行为，防止医疗感染发生。

医院感染防控

加强患者安全管理和护理质量管理，确保患者安全。

患者安全与护理

加强医德医风建设，提高医务人员职业道德水平。

医德医风建设

质量管理评审标准

PART

医疗质量指标监测

病历质量检查

包括住院死亡率、手术并发症发生率、院内感染率等。

对病历书写、用药记录、检查报告等进行全面检查。

医疗质量指标核查

处方质量评估

评估处方合理性、用药适应症、剂量等。

医疗事故与纠纷处理

对医疗事故和纠纷进行及时、妥善处理，分析原因并采取预防措施。

评估护理操作规范、患者安全措施及护理文件记录。

护理质量与安全

检查护士培训计划、实施情况及考核结果。

护士培训与考核

审查护理管理体系、组织架构及人员配置。

护理组织与管理

评估护理服务质量，收集患者反馈意见。

护理服务与患者满意度

护理管理体系审查

院感控制执行规范

院感管理制度

审查院感管理制度、流程及相关记录。

消毒与灭菌

评估消毒灭菌效果，检查消毒灭菌设备及操作方法。

手卫生与职业防护

检查手卫生执行情况，提供必要的职业防护措施。

感染监测与报告

建立感染监测系统，及时报告和分析感染病例。

复审准备阶段工作

PART

科室自评与整改清单

对科室业务能力、技术水平、诊疗质量等进行全面自评。

科室业务能力与质量自评

对病历书写、记录、管理等方面进行全面自查，提出整改措施。

病历质量自查

评估科室医疗服务流程、操作规范、患者满意度等。

医疗服务流程与规范自评

针对自评发现的问题，制定整改清单并逐一落实。

整改清单与落实

病历资料归档

确保病历资料完整、规范，符合病历管理规定。

科室管理资料归档

包括科室规章制度、培训记录、质控记录等。

医务人员资质归档

确保医务人员资质齐全、有效，并建立档案。

归档流程与规范

制定支撑材料归档的流程与规范，确保资料归档的准确性和及时性。

支撑材料归档标准化

全员培训与模拟演练

全员培训

对全院员工进行复审相关知识、流程、要求等内容的培训。

模拟演练

模拟复审现场，进行实战演练，提高应对能力。

演练总结与改进

对模拟演练进行总结，发现问题并提出改进措施。

培训与演练的考核

对培训与演练进行考核，确保全员掌握复审相关要求。

现场评审实施流程

PART

评审日程对接方案

提前沟通评审日程

与被评审单位沟通确定评审日程，确保双方时间协调一致。

制定详细日程安排

根据评审要求和实际情况，制定详细的日程安排，包括评审时间、地点、参与人员、评审内容等。

合理安排休息时间

在评审日程中合理安排休息时间，保证评审人员有足够的时间进行休息和整理。

重点科室抽查路径

严格实施抽查

按照抽查方案，对科室进行全面、细致的抽查，确保问题得到及时发现和整改。

针对每个科室制定详细的抽查方案，包括抽查内容、方法、标准等。

制定抽查方案

确定抽查科室

根据医院实际情况和评审要求，确定需要抽查的科室，如医疗、护理、感染控制等。

访谈座谈组织策略

确定访谈对象

制定访谈计划

营造访谈氛围

整理访谈记录

根据评审要求，确定访谈对象，如医院领导、医务人员、患者等。

针对访谈对象制定详细的访谈计划，包括访谈时间、地点、内容等。

在访谈前与被访谈者进行充分沟通，了解其意见和想法，营造和谐的访谈氛围。

在访谈过程中及时记录关键信息和问题，并进行整理和汇总，为后续评审提供依据。

问题整改闭环机制

PART

缺陷问题分类定级

对各项问题进行全面梳理，包括管理、医疗、护理、院感等方面。

缺陷问题梳理

按照问题性质分为管理类、临床类、护理类、院感类等。

缺陷问题分类

根据问题严重程度和影响范围，确定问题的等级，如一般缺陷、严重缺陷等。

缺陷问题定级

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