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工业节能装备申报表

单位名称

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单位性质

□国有□国有控股□股份制□民营□合资□外资□其他

产品名称

型号/规格

系列型号

规格范围

（注：申报产品是系列产品时填写，并详细列出整个系列型谱各个规格）

覆盖本系列型号的典型规格

（注：典型规格的选择详见本附件第二部分，工业节能装备分类申报要求）

执行的能效标准

主要技术参数

（注：申报产品是系列型号产品时填写能覆盖系列型号的数个典型规格的主要技术参数）

实际能效指标

（注：申报产品是系列型号产品时填写上述典型规格的实测能效指标，并在材料中附典型规格的能效检测报告，提供能效检测报告的要求详见本附件第二部分，工业节能装备分类申报要求）

产品适用领域

上一年产量及

产值

上一年销量及销售额

上一年产品市场占有率

近三年累计产量及产值

近三年累计产品销量及销售额

未来三年预计

产销量及产值

2019

2020

2021

证明资料

□检测报告□鉴定证书□认证证书□其他

技术来源

□引进技术□自主开发□国内合作□国际合作□其他

技术水平

□国内先进□国内领先□国际先进□国际领先

推荐理由

本产品可以替代的老旧产品型号

是否申请“能效之星”评价

□是□否

企业简单情况

说明

申报单位承诺：

此次申报的所有材料真实无误，并愿意承担相关由此引发的全部责任。

（公章）

日期：年月日

注:请按填表说明的要求填写本表。

填表说明

1.非系列装备（产品）按每一规格产品“填一张表”的原则填写，成系列或系列段的装备（产品）“填一张表”即可。

2.产品的设计、制造与命名符合国家现行法规、标准要求。

3.申报的节能装备必须经过国家认可的专业节能检测机构的检测，并提供有效的能效检测报告（系列或系列段产品按本附件第二部分，工业节能装备分类申报要求的覆盖原则提供典型产品能效报告）。

4.“单位名称”应填写具有独立法人资格的单位全称。

5.“负责人”应为企业法人，“联系人”为负责装备申报工作的人员，并填写联系方式。

6.“产品名称及型号”要按国家或行业标准的规定填写产品名称及型号。没有标准的产品填写应规范、准确，并说明原因。不要使用“高效”、“新型”等修饰词。

7.“主要技术参数”应详细填写反映装备技术水平的技术参数。技术参数名称按国家标准或行业标准填写，包括性能指标、效率指标、可靠性指标等（各行业应根据本附件第二部分，工业节能装备分类申报要求规定的技术参数来填写）。

8.“实际能效指标”为申报装备的实际耗能情况，并注明执行的国家能效标准或行业能效标准的名称及能效等级。

9.“产品适用领域”应填写详细的应用领域，如单元式空调的应用领域应填写为“宾馆、体育场馆、影剧院、厂房”等。

10.“证明资料”应是国家认可的第三方机构提供的检测报告、鉴定证书、认证证书及其他相关证明材料。

11.“推荐理由”应将新老设备的能耗情况进行对比，尽可能给出具体数据。包括技术水平、节能效果、市场占有率等内容。

12.“本产品可以替代的老旧产品型号”是指本次申报的产品所能替代的高耗能、低效的产品型号。

13.“是否申请“能效之星”是指若申报的产品符合附件3“能效之星”产品评价范围分类要求以及能效指标，可以申报能效之星。

14.“企业简单情况说明”应主要叙述生产规模、业务领域、研发能力、产品获奖情况以及未来规划等内容。