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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

一、引言

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD已经成为全球最常见的慢性肝病之一。为了规范NAFLD的诊断和治疗，提高临床医生对该病的认识和处理水平，特制定本诊疗指南。

二、流行病学

NAFLD在全球范围内的患病率呈逐年上升趋势，不同地区的患病率有所差异。在欧美国家，成人NAFLD患病率为20%-30%，亚洲国家为10%-25%。我国NAFLD患病率也在不断增加，最新研究显示，某些发达地区的患病率已接近30%。NAFLD可发生于各个年龄段，儿童NAFLD的患病率也不容忽视，约为2%-5%。肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关因素是NAFLD的主要危险因素，随着这些危险因素在人群中的流行，NAFLD的发病率预计还会进一步上升。

三、病因和发病机制

（一）病因

1.肥胖：是NAFLD最常见的危险因素之一，尤其是腹型肥胖。脂肪组织过度堆积，导致游离脂肪酸释放增加，过多的游离脂肪酸进入肝脏，超过肝脏的代谢能力，从而在肝细胞内沉积，形成脂肪肝。

2.2型糖尿病：胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理特征，同时也是NAFLD发病的关键环节。胰岛素抵抗导致肝脏对葡萄糖和脂肪酸的代谢紊乱，促进脂肪在肝细胞内蓄积。

3.高脂血症：特别是高甘油三酯血症，可使血液中脂质含量增加，肝脏摄取和代谢脂质的负担加重，容易导致脂肪在肝细胞内沉积。

4.其他因素：快速体重减轻、营养不良、药物（如糖皮质激素、胺碘酮等）、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等也可能与NAFLD的发生有关。

（二）发病机制

目前，“二次打击”学说被广泛接受。第一次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝脏脂肪变性。胰岛素抵抗使外周组织对胰岛素的敏感性降低，脂肪组织分解增加，游离脂肪酸释放增多，肝脏摄取游离脂肪酸增加，同时肝脏脂肪酸合成增加，而脂肪酸氧化和极低密度脂蛋白（VLDL）分泌减少，导致甘油三酯在肝细胞内蓄积，形成脂肪肝。第二次打击是在脂肪变性的基础上，氧化应激、炎症反应、内质网应激等因素导致肝细胞损伤、炎症和纤维化，从而发展为NASH。氧化应激可产生大量的活性氧（ROS），损伤肝细胞的细胞膜、线粒体等结构和功能，激活炎症信号通路，导致炎症细胞浸润和炎症因子释放。炎症反应进一步加重肝细胞损伤，并促进肝星状细胞活化，合成和分泌大量的细胞外基质，导致肝纤维化。

四、临床表现

大多数NAFLD患者无明显症状，常在体检时发现肝功能异常或肝脏超声检查提示脂肪肝。部分患者可出现乏力、右上腹隐痛、腹胀等非特异性症状。随着病情进展，发展为NASH、肝硬化时，可出现黄疸、腹水、肝性脑病等肝功能失代偿的表现。体格检查可发现患者多有超重或肥胖，部分患者可出现肝肿大。

五、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的饮食、运动习惯，有无肥胖、糖尿病、高脂血症等家族史，近期体重变化情况，是否服用可能导致肝损伤的药物等。

（二）体格检查

测量身高、体重、腰围、血压等，评估患者的肥胖程度和代谢状态。检查肝脏大小、质地，有无压痛等。

（三）实验室检查

1.肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）可轻度升高，一般不超过正常上限的2-5倍，ALT/AST比值常大于1。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可升高。碱性磷酸酶（ALP）一般正常或轻度升高。

2.血脂检查：检测血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，了解患者的血脂代谢情况。

3.血糖检查：检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等，评估患者的血糖水平和血糖控制情况。对于疑似糖尿病的患者，还应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

4.其他检查：血清铁、铁蛋白、铜蓝蛋白等检查有助于排除其他肝脏疾病。

（四）影像学检查

1.超声检查：是诊断NAFLD的常用方法，具有无创、便捷、价格低廉等优点。超声表现为肝脏回声增强、细密，后方回声衰减，肝内血管纹理不清等。根据肝脏脂肪变性的程度，可分为轻度、中度和重度脂肪肝。

2.CT检查：CT对脂肪肝的诊断准确性较高，可定量评估肝脏脂肪含量。肝脏CT值低于脾脏，肝/脾CT比值小于1可诊断为脂肪肝。

3.磁共振成像（MRI）：MRI对肝脏脂肪含量的定量分析更为准确，还可用于鉴别肝脏病变的性质，但价格相对较高，检查时间较长。

（五）肝穿刺活检

肝穿刺活检是诊断NAFLD的“金标准”，可以明确肝脏病变的程度，区分NAFL和NASH，评估肝纤维化的程