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骨科腰椎间盘突出症诊疗指南

一、引言

腰椎间盘突出症是骨科的常见疾病，主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。它常导致患者出现腰痛、下肢放射痛、麻木、无力等症状，严重影响患者的生活质量和工作能力。本诊疗指南旨在为骨科临床医生提供全面、科学、规范的腰椎间盘突出症诊断和治疗指导，以提高诊疗水平，改善患者预后。

二、流行病学

腰椎间盘突出症好发于20-50岁的人群，男性略多于女性。其发病率在人群中约为15.2%-30%。下腰椎（L4-5、L5-S1）是最常见的发病部位，约占90%以上。随着年龄的增长，腰椎间盘的退变逐渐加重，发病率也相应增加。此外，长期从事重体力劳动、久坐、腰部外伤等因素也会增加患病的风险。

三、病因及发病机制

1.椎间盘退变：这是腰椎间盘突出症的基本病因。随着年龄的增长，椎间盘的水分逐渐减少，弹性降低，纤维环出现裂隙，髓核的营养供应减少，导致其生物学活性下降。在日常生活和工作中，腰椎间盘不断受到挤压、扭转等应力作用，加速了椎间盘的退变过程。

2.损伤：积累性损伤是椎间盘退变的重要诱因。长期反复的外力造成的轻微损伤，如长期弯腰工作、久坐、搬重物等，可使椎间盘承受的压力增加，导致纤维环的损伤，进而引起髓核突出。急性损伤如腰部扭伤、高处坠落等，也可能导致椎间盘的破裂和髓核突出。

3.遗传因素：部分腰椎间盘突出症患者有家族遗传倾向。研究表明，某些基因的异常可能与椎间盘的退变和突出有关。

4.妊娠：妊娠期间，女性体内的激素水平发生变化，导致韧带松弛。同时，随着胎儿的生长，腰椎的负荷增加，这些因素都可能增加腰椎间盘突出的风险。

四、临床表现

1.症状

-腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约为91%。疼痛主要位于下腰部或腰骶部，可为钝痛、刺痛或放射性疼痛。疼痛常在站立、行走或劳累后加重，卧床休息后缓解。

-下肢放射痛：一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，发生率约为97%。疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部放射，可伴有麻木感。咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作可使疼痛加重。

-麻木：部分患者可出现下肢麻木感，主要是由于神经根受压导致感觉减退。麻木区域与受累神经根的分布区域一致。

-无力：当神经根受压严重时，可出现下肢肌力减退，表现为行走困难、足下垂等。

-马尾神经症状：中央型腰椎间盘突出症可压迫马尾神经，导致大小便失禁、鞍区感觉异常等症状。这是一种严重的情况，需要及时手术治疗。

2.体征

-腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。患者腰椎向患侧或健侧弯曲，以缓解神经根的受压程度。

-腰部活动受限：腰部各方向的活动均可能受限，以前屈受限最为明显。这是由于疼痛和肌肉痉挛导致的。

-压痛及骶棘肌痉挛：病变间隙的棘突旁有明显压痛，并可向同侧下肢放射。骶棘肌痉挛可使腰部僵硬，活动度减小。

-直腿抬高试验及加强试验阳性：患者仰卧，双下肢伸直，被动抬高患侧下肢，在60°以内出现下肢放射痛为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性的基础上，缓慢降低患肢高度至疼痛减轻，然后背屈踝关节，若疼痛再次加剧，则为加强试验阳性。这两个试验是诊断腰椎间盘突出症的重要体征。

-神经系统检查：根据受累神经根的不同，可出现相应的感觉、运动和反射异常。如L4神经根受累时，可出现小腿前内侧感觉减退，膝反射减弱；L5神经根受累时，可出现小腿外侧、足背感觉减退，拇背伸肌力减弱；S1神经根受累时，可出现小腿后侧、足底感觉减退，跟腱反射减弱。

五、辅助检查

1.影像学检查

-X线平片：腰椎正侧位X线片可显示腰椎的生理曲度、椎间隙宽度、椎体骨质等情况。虽然X线平片不能直接显示椎间盘突出，但可以排除其他腰椎疾病，如腰椎骨折、肿瘤等。

-CT扫描：能清晰地显示腰椎的骨性结构，对诊断腰椎间盘突出症有一定的帮助。CT可以显示椎间盘突出的部位、大小、形态以及对周围组织的压迫情况。

-MRI检查：是诊断腰椎间盘突出症的首选影像学检查方法。MRI可以清晰地显示椎间盘、脊髓、神经根等软组织的情况，对椎间盘突出的诊断准确性高。它可以明确椎间盘突出的部位、大小、方向以及对神经根和脊髓的压迫程度，为治疗方案的制定提供重要依据。

2.电生理检查

-肌电图：通过检测肌肉的电活动，了解神经肌肉功能状态。在腰椎间盘突出症患者中，肌电图可发现神经根受损的表现，有助于判断神经根受压的程度和部位。

-神经传导速度测定：可检测神经传导功能，评估神经根的损伤情况。

六、诊断标准

根据患者的临床表现、