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一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学卫生统计案例复盘教学课件

01前言

前言作为在临床一线工作了15年的护理带教老师，我始终记得2021年那次“惊心动魄”的病例复盘。那是一个因急性心肌梗死合并糖尿病的老年患者，从入院到出院的28天里，团队在护理过程中遇到了许多“始料未及”的问题：患者疼痛评分波动与用药剂量的相关性不明确、下肢深静脉血栓风险评估结果与实际症状偏差、健康教育依从性数据统计显示仅43%的有效执行率……这些问题像一面镜子，照见了我们在“将医学统计思维融入临床护理”中的短板——我们习惯了“经验主导”，却忽视了“数据说话”的重要性。

近年来，随着精准医学的发展，医学卫生统计已从“辅助工具”升级为“核心思维”。护理工作中，无论是评估患者状态、制定干预措施，还是总结经验、优化流程，都需要通过数据收集、分析与验证，找到“最适解”。今天要复盘的这个案例，正是我们团队从“经验型”向“数据驱动型”转型的一次关键实践。希望通过这堂复盘课，能让年轻护士们明白：护理不仅是“手的温度”，更是“脑的精准”。

02病例介绍

病例介绍让我们把时间拨回2023年3月15日。那天清晨7点45分，急诊平车推来一位68岁男性患者，主诉“持续性胸骨后压榨痛4小时”。我作为责任组长，第一时间参与接诊。

患者王XX，既往有2型糖尿病史12年（口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖）、高血压病史8年（服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg），吸烟史40年（20支/日），无冠心病家族史。急诊心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程。9点10分，患者在局麻下行冠状动脉造影+支架植入术，术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，手术顺利，11点返回CCU。

病例介绍术后第3天，患者出现新问题：主诉“双下肢酸胀感”，查体见左小腿周径较右侧粗2cm（髌骨下15cm处测量），D-二聚体3.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），超声提示左下肢腘静脉血流缓慢，考虑“下肢深静脉血栓形成（DVT）高风险”；同时，患者空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖13.2-16.8mmol/L，血糖控制不佳。

术后第7天转入普通病房，患者情绪逐渐低落，家属反映其“总说‘活着拖累人’”，SAS（焦虑自评量表）评分52分（轻度焦虑），SDS（抑郁自评量表）评分58分（中度抑郁）。

术后第28天，患者好转出院：胸痛未再发作，左下肢周径差缩小至0.5cm，D-二聚体0.4μg/mL，空腹血糖6.2-7.1mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.2mmol/L，SAS评分40分，SDS评分45分。

病例介绍这个病例的特殊之处在于：它不仅涉及急性心梗的常规护理，更叠加了糖尿病管理、DVT预防、心理干预等多维度问题，且每个环节都需要通过数据追踪来验证护理措施的有效性——这正是我们进行统计复盘的核心价值。

03护理评估

护理评估“没有评估，就没有护理。”这句话我在带教时反复强调。面对王老师（患者家属希望我们这样称呼他），我们的评估不是“一次性”的，而是动态、多维度的，且每个数据都被系统记录，用于后续分析。

身体评估（量化数据为核心）生命体征：入院时BP165/98mmHg，HR102次/分，R20次/分，T36.8℃；术后返回CCU时BP130/82mmHg，HR88次/分（规律），R18次/分；术后第3天BP142/85mmHg，HR92次/分（偶发早搏）。

疼痛评估：采用NRS数字评分法（0-10分），入院时疼痛评分8分，含服硝酸甘油5分钟后降至6分，PCI术后2小时降至2分，术后第1天未诉疼痛（评分0分）。

血糖监测：术后第1天至第7天，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，共28个数据点（其中空腹血糖≥7.0mmol/L占64%，餐后≥11.1mmol/L占82%）。

下肢DVT风险：采用Caprini风险评估量表（总分5分，属中危），但结合左小腿周径差、D-二聚体结果，实际风险升级为高危。

心理社会评估（质性与量化结合）认知水平：初中文化，能理解基础医学术语，但对“糖尿病与心梗的关联”“DVT的危害”认知模糊（通过简易健康知识问卷评分：6/10分）。情绪状态：术后第1天SAS38分（正常），第3天因DVT风险告知后升至45分（轻度焦虑），第7天转入普通病房后因活动受限、血糖控制不佳，SAS52分、SDS58分。社会支持：配偶65岁（退休工人），女