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颅脑损伤诊疗指南2025年版

一、引言

颅脑损伤是一种常见且严重的创伤性疾病，可由多种原因引起，如交通事故、高处坠落、暴力打击等。其发病率和致残率均较高，给患者及其家庭带来沉重的负担。为了规范颅脑损伤的诊断和治疗，提高临床救治水平，本指南在参考国内外最新研究成果和临床实践经验的基础上，结合我国实际情况制定而成。本指南适用于各级医疗机构中从事颅脑损伤诊治工作的医护人员。

二、颅脑损伤的分类

（一）根据损伤部位分类

1.头皮损伤

-头皮血肿：根据血肿出现于头皮内的具体层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误诊为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿因该层组织疏松，血肿易扩散，严重时可蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可达数百毫升。骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。

-头皮裂伤：可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。处理时需着重检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，还应注意伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。

-头皮撕脱伤：多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。

2.颅骨骨折

-颅盖骨折：按骨折的形态可分为线性骨折和凹陷性骨折。线性骨折发生率最高，局部压痛、肿胀。应警惕合并颅内出血及脑损伤。凹陷性骨折好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”。

-颅底骨折：按骨折部位分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅前窝骨折可出现“熊猫眼”征，即眼眶周围淤血，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经和视神经损伤。颅中窝骨折可出现脑脊液鼻漏或耳漏，可合并面神经、听神经损伤。颅后窝骨折可出现乳突部皮下淤血（Battle征），枕下部肿胀及皮下淤血。

3.脑损伤

-原发性脑损伤

-脑震荡：表现为伤后立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。此外，还可伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征。

-脑挫裂伤：主要发生于大脑皮层，好发于额极、颞极及其底面。伤后立即出现意识障碍，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。可出现局灶性症状和体征，如偏瘫、失语等。头痛、恶心、呕吐等症状较为常见，可因颅内压增高或蛛网膜下腔出血引起。

-原发性脑干损伤：伤后立即出现昏迷，且昏迷程度深、持续时间长。瞳孔大小多变，眼球位置不正或同向凝视。出现去大脑强直，表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。生命体征紊乱，可出现呼吸、循环功能障碍。

-继发性脑损伤

-颅内血肿：按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。硬脑膜外血肿多见于颞部，常因脑膜中动脉破裂所致。典型的临床表现为有中间清醒期，即伤后昏迷，随后清醒，一段时间后再次昏迷。硬脑膜下血肿多由脑挫裂伤导致脑表面血管破裂引起，急性硬脑膜下血肿病情发展迅速，意识障碍进行性加重，无中间清醒期。脑内血肿多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，可出现与脑挫裂伤相似的症状和体征。

（二）根据损伤程度分类

1.轻型颅脑损伤：伤后昏迷时间在半小时以内，有轻度头痛、头晕等症状。神经系统检查无阳性体征，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13-15分。

2.中型颅脑损伤：伤后昏迷时间在半小时至数小时，有明显头痛、呕吐等症状。神经系统检查可有轻度阳性体征，GCS评分9-12分。

3.重型颅脑损伤：伤后昏迷时间在数小时以上，或出现再次昏迷。有剧烈头痛、频繁呕吐等症状，神经系统检查有明显阳性体征，GCS评分3-8分。

4.特重型颅脑损伤：伤后持续深昏迷，去大脑强直状态，生命体征严重紊乱，GCS评分3分。

三、颅脑损伤的诊断

（一）病史采集

详细了解受伤时间、受伤机制、伤后意识状态的变化、有无中间清醒期、有无头痛、呕吐、抽搐等症状，以及伤前患者的健康状况等。

（二）体格检查

1.一般检查：检查生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。观察患者的神志、瞳孔大小、对光反射、眼球运动等。注意有无头皮损伤、耳鼻出血或脑脊液漏等。

2.神经系统检查：检查肢体的肌力、肌张力、腱反射、病理反射等，以判断有无神经系统损伤及损伤的部位。

（三）辅助检查

1.头颅CT检查：是诊断颅脑损伤的首选方法