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普外科临床诊疗指南及操作规范

一、甲状腺疾病

甲状腺腺瘤

1.诊断

-临床表现：患者多为女性，年龄常在40岁以下。一般为甲状腺内单个圆形或椭圆形结节，表面光滑，边界清楚，质地稍硬，随吞咽上下移动，生长缓慢。大部分患者无任何症状，但当腺瘤发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

-辅助检查

-超声检查：可显示甲状腺内的结节，明确其大小、形态、边界及内部回声情况，判断是囊性、实性还是混合性结节。对于判断结节的良恶性有一定提示作用，如边界不清、形态不规则、内部有微小钙化等特征可能提示恶性，但最终确诊还需进一步检查。

-放射性核素扫描：根据结节对放射性核素的摄取能力，可分为热结节、温结节、凉结节和冷结节。甲状腺腺瘤多表现为温结节或凉结节，冷结节提示恶性的可能性相对较大，但不是绝对的。

-细针穿刺活检：通过细针穿刺甲状腺结节，获取细胞进行病理学检查，是诊断甲状腺结节良恶性的重要方法。对于诊断不明确的甲状腺腺瘤，细针穿刺活检有助于明确诊断，指导治疗。

2.治疗

-手术治疗：甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约20%）和恶变（发生率约10%）的可能，原则上应早期切除。一般行患侧甲状腺大部切除（包括腺瘤在内）；如腺瘤小，也可行单纯腺瘤切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。

-非手术治疗：对于诊断明确、体积较小且无明显症状的甲状腺腺瘤，也可定期观察，密切随访其大小、形态等变化。但在观察过程中若出现腺瘤增大明显、有恶变倾向等情况，仍需及时手术治疗。

甲状腺癌

1.诊断

-临床表现：甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。髓样癌患者可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。

-辅助检查

-超声检查：是甲状腺癌的重要筛查方法。可发现甲状腺内的结节，观察其大小、形态、边界、内部回声、有无钙化及血流情况等。微小钙化、边界不清、形态不规则、纵横比大于1等特征高度提示甲状腺癌的可能。

-细针穿刺活检：是诊断甲状腺癌的金标准。通过细针穿刺甲状腺结节，获取细胞或组织进行病理学检查，能明确肿瘤的类型，如乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌等。

-甲状腺功能检查：一般甲状腺癌患者甲状腺功能多正常，但部分患者可能伴有甲状腺功能异常，如甲亢或甲减，对于判断病情和制定治疗方案有一定参考价值。

-影像学检查：如颈部CT、MRI等，可清晰显示甲状腺肿瘤的大小、位置及与周围组织的关系，对于判断有无颈部淋巴结转移及远处转移有重要意义。

2.治疗

-手术治疗：是甲状腺癌的主要治疗方法。根据肿瘤的类型、分期等选择不同的手术方式。

-甲状腺腺叶切除术：适用于分化型甲状腺癌局限于一侧腺叶内的患者。

-甲状腺全切除术或近全切除术：适用于双侧甲状腺癌、甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移或有远处转移等情况。

-颈部淋巴结清扫术：包括中央区淋巴结清扫和颈侧区淋巴结清扫。对于临床发现有颈部淋巴结转移的患者，应行相应区域的淋巴结清扫；对于临床未发现淋巴结转移，但存在高危因素的患者，可考虑行预防性中央区淋巴结清扫。

-放射性核素治疗：对于分化型甲状腺癌，术后可采用放射性碘（131I）治疗，以清除残留的甲状腺组织和可能存在的转移灶，降低复发和转移的风险。

-内分泌治疗：甲状腺癌患者术后需长期服用甲状腺素片或左甲状腺素钠片，以抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌，减少肿瘤复发的机会。

-靶向治疗：对于晚期甲状腺癌，尤其是无法手术切除或放射性碘治疗无效的患者，靶向治疗药物如索拉非尼等可作为一种治疗选择，通过抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖等发挥作用。

二、乳腺疾病

乳腺纤维腺瘤

1.诊断

-临床表现：常见于青年女性，多为无意中发现乳房内肿块，一般无明显自觉症状。肿块多为单发，也可多发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与周围组织无粘连，活动度大，触之有滑动感。肿块生长缓慢，月经周期对其大小无影响。

-辅助检查

-超声检查：是诊断乳腺纤维腺瘤的常用方法。可清晰显示肿块的大小、形态、边界及内部回声情况，表现为边界清晰、形态规则、内部呈均匀低回声的肿块，后方回声无衰减。

-乳腺钼靶检查：对于年龄较大的患者，乳腺钼靶检查有助于发现微小钙化等病变，与乳腺癌进行鉴别。乳腺纤维腺瘤在钼靶片