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渔歌医疗基层全科医生诊疗指南(1)-风疹

一、概述

风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在全球范围内都有流行，尤其在温带地区，冬春季发病率相对较高。风疹病毒属披膜病毒科，是单股正链RNA病毒。其包膜上有血凝素，能凝集禽类和人O型红细胞。该病毒在体外生活力较弱，对紫外线、乙醚、氯仿、甲醛等敏感，但能耐寒和干燥。

在基层医疗中，风疹并不罕见，因其具有一定的传染性，可通过空气飞沫传播，也可通过密切接触传播。人群普遍易感，尤其是儿童和青少年。感染风疹病毒后，多数患者症状较轻，但孕妇感染风疹可能会导致胎儿严重的先天性畸形，即先天性风疹综合征（CRS），这也是风疹防控的重点关注内容。

二、临床表现

（一）获得性风疹

1.潜伏期

潜伏期通常为14-21天，平均18天。在潜伏期内，患者一般无明显症状，但病毒已在体内开始复制。

2.前驱期

此期较短，约1-2天，症状也较轻微。儿童患者前驱期症状往往不明显，或仅有轻度上呼吸道症状，如咳嗽、流涕、咽痛、声音嘶哑等。成人和青少年前驱期症状相对明显，可能会出现低热或中度发热（体温一般在37.5℃-39℃之间）、头痛、乏力、食欲减退等全身不适症状。部分患者在软腭及咽部可见玫瑰色或出血性斑疹，但无压痛。

3.出疹期

发热1-2天后出现皮疹，首先从面颈部开始，24小时内迅速蔓延到躯干和四肢，但手掌和足底大多无皮疹。皮疹为淡红色斑丘疹，直径2-3mm，可融合成片，类似麻疹，但颜色较淡，且皮疹分布较稀疏。出疹时可伴有轻度瘙痒，一般持续3天左右，故有“三日麻疹”之称。出疹期间体温不再上升，全身症状也随之减轻。耳后、枕部及颈部淋巴结肿大是风疹的另一重要特征，肿大的淋巴结有轻度压痛，不融合，不化脓，可持续数周才逐渐消退。

（二）先天性风疹综合征

孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，病毒可通过胎盘传给胎儿，引起胎儿全身感染，导致多种器官发育异常。先天性风疹综合征的临床表现复杂多样，主要包括以下几方面：

1.眼部病变

最常见的是先天性白内障，多为双侧性，还可伴有先天性青光眼、视网膜病变等，严重影响患儿的视力。

2.耳部病变

先天性耳聋是常见的表现之一，多为双侧性神经性耳聋，可导致患儿语言发育障碍。

3.心血管系统病变

以动脉导管未闭、肺动脉狭窄等先天性心脏病最为常见，严重影响患儿的心脏功能和生长发育。

4.其他

还可出现小头畸形、智力低下、生长发育迟缓、肝脾肿大、血小板减少性紫癜等表现。部分患儿在出生时可无明显症状，但在出生后数月或数年逐渐出现上述症状。

三、诊断

（一）临床诊断

1.流行病学史

了解患者在发病前2-3周内是否有风疹患者接触史，当地是否有风疹流行等情况。

2.临床表现

根据典型的临床表现，如发热、皮疹、耳后及枕部淋巴结肿大等，一般不难做出临床诊断。但对于不典型病例，如前驱期症状不明显、皮疹不典型等，诊断较为困难，需要结合实验室检查进行确诊。

（二）实验室诊断

1.血常规

白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多，可出现异形淋巴细胞。

2.血清学检查

（1）特异性IgM抗体检测：是目前诊断风疹的常用方法。一般在出疹后1-2天即可检出，阳性提示近期感染。但需要注意的是，类风湿因子等因素可能会导致假阳性结果，因此需要结合临床症状进行综合判断。

（2）特异性IgG抗体检测：双份血清（发病初期和恢复期）IgG抗体滴度升高4倍以上，也可确诊风疹感染。IgG抗体可在体内长期存在，用于回顾性诊断和流行病学调查。

3.病毒分离

从患者的鼻咽分泌物、血液、尿液等标本中分离出风疹病毒是诊断风疹的金标准，但病毒分离技术要求较高，操作复杂，且所需时间较长，一般不作为常规诊断方法，主要用于科研和疫情监测。

四、鉴别诊断

（一）麻疹

麻疹患者前驱期症状较重，发热3-4天后出疹，出疹时体温更高，可达40℃以上。皮疹为红色斑丘疹，先从耳后、发际开始，逐渐蔓延至面部、颈部、躯干和四肢，皮疹较密集，可融合成片，疹间皮肤正常。麻疹患者口腔颊黏膜可见特征性的柯氏斑。而风疹前驱期短，症状轻，发热1-2天后出疹，皮疹颜色较淡，分布较稀疏，耳后、枕部及颈部淋巴结肿大明显。

（二）幼儿急疹

幼儿急疹多见于婴幼儿，发热3-5天后体温骤降，同时或稍后出现皮疹。皮疹为散在的玫瑰色斑丘疹，主要分布在躯干和颈部，1-2天内皮疹消退，无色素沉着。而风疹发热1-2天后出疹，出疹时体温不再上升，皮疹持续3天左右，且有耳后、枕部及颈部淋巴结肿大。

（三）猩红热

猩红热是由A组乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。患者发热1-2天后出疹，出疹时高热，体温可达39℃以上。皮疹为弥漫充血的皮肤上出现针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感，皮疹之间无正常皮肤，面部潮红但无皮疹，口周苍白圈、草莓舌