尸体解刨知情同意书.docx

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尸体解刨知情同意书

患者(逝者)信息:

姓名:__________,性别:__________,年龄:__________岁,身份证号:____________________,死亡时间:______年____月____日____时____分,死亡地点:__________(具体到科室/场所),生前就诊医院:__________(医院全称),临床初步诊断:__________(如“呼吸循环衰竭”“心源性猝死”等)。

近亲属/法定代理人信息:

姓名:__________,与逝者关系:__________(如配偶、子女、父母等),身份证号:____________________,联系

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