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2026年医院落实分级诊疗制度县乡医疗机构双向转诊工作方案

为深入贯彻落实国家分级诊疗制度改革要求，进一步优化县域医疗资源配置，提升县乡医疗机构协同服务效能，切实形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，结合我县医疗服务体系实际，制定2026年县乡医疗机构双向转诊工作实施方案如下：

一、总体目标

以“强基层、促联动、提效率、惠民生”为核心，通过完善县乡双向转诊机制，实现县域内就诊率稳定在90%以上，基层医疗卫生机构诊疗量占比不低于65%；上转病例中急危重症、疑难复杂病例占比达80%以上，下转病例中稳定期、康复期患者占比达90%以上；转诊信息实时共享率100%，患者重复检查率下降至5%以下；县乡医疗机构间技术协作、人员互动、资源共享机制全面建立，逐步构建“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的有序就医新秩序。

二、组织架构与职责分工

成立县乡双向转诊工作领导小组，由县卫生健康局主要负责人任组长，分管副局长任副组长，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院主要负责人及各乡（镇）卫生院院长为成员，统筹协调转诊政策制定、资源调配、监督考核等工作。领导小组下设办公室（设在县卫生健康局医政医管科），负责日常组织实施、数据统计、问题协调等事务。

县级医院（县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院）作为县域医疗中心，承担上转患者的救治、疑难病例会诊、技术指导及下转患者的康复方案制定等职责，需设置专门的转诊服务窗口，配备专职协调员，开通“绿色通道”，确保上转患者30分钟内完成接诊评估；建立与乡镇卫生院的“一对一”或“一对多”帮扶关系，每所县级医院至少对接3-5家乡镇卫生院，通过远程会诊、专家坐诊、业务培训等方式提升基层诊疗能力。

乡镇卫生院作为基层首诊主体，负责落实首诊负责制，对超出自身诊疗能力的患者规范上转，对经县级医院治疗后符合下转条件的患者做好接续服务；配备转诊专职人员，负责转诊信息录入、对接沟通及患者随访；加强全科医学科、康复医学科建设，提升常见病、多发病诊疗及康复护理能力，为下转患者提供个性化健康管理服务。

村卫生室作为网底节点，负责开展健康宣教、慢病随访，协助乡镇卫生院做好转诊患者的信息收集与初步筛查，及时反馈患者康复情况，形成“村-乡-县”三级联动网络。

三、双向转诊标准与流程

（一）上转标准（乡镇卫生院→县级医院）

1.急危重症：突发意识障碍、急性心肌梗死、严重创伤、消化道大出血、高热伴抽搐等需紧急抢救的病例；

2.疑难复杂病例：经乡镇卫生院规范诊疗3天以上无明显好转，或辅助检查提示可能存在恶性肿瘤、严重器官功能障碍（如慢性肾衰尿毒症期、肝硬化失代偿期）等需要进一步明确诊断的病例；

3.专科需求病例：需开展手术治疗（如骨折切开复位内固定、腹腔镜胆囊切除术）、内镜诊疗（如胃肠镜下息肉切除术）、血液净化、放疗化疗等专科技术的病例；

4.其他特殊情况：孕产妇高危妊娠（如妊娠期高血压疾病≥重度、前置胎盘出血）、新生儿危重症（如早产儿呼吸窘迫综合征）、精神疾病急性发作等需专科干预的病例。

（二）下转标准（县级医院→乡镇卫生院）

1.急性病稳定期：经治疗后生命体征平稳，无需继续重症监护或特殊治疗（如肺炎恢复期、急性胰腺炎病情控制后）的病例；

2.慢性病管理期：诊断明确、治疗方案确定，需长期康复或维持治疗（如脑梗死恢复期、冠心病支架植入术后稳定期、糖尿病血糖控制达标）的病例；

3.术后康复期：术后切口愈合良好，无需继续住院治疗（如腹股沟疝修补术后、子宫肌瘤剔除术后），需进行功能锻炼或居家护理的病例；

4.终末期照护：明确诊断为恶性肿瘤晚期、多器官功能衰竭等，以舒缓治疗、疼痛管理为主的病例。

（三）转诊流程

1.上转流程：

乡镇卫生院接诊患者后，经首诊医师评估符合上转标准的，填写《县乡医疗机构双向转诊上转单》（含患者基本信息、现病史、辅助检查结果、初步诊断、转诊理由及注意事项），通过县域医疗信息平台实时推送至对口县级医院转诊服务窗口；县级医院转诊协调员收到信息后10分钟内完成审核，确认接诊科室及时间，并通过平台反馈；乡镇卫生院安排专人陪同转运（急危重症患者由120救护车转运，配备必要急救设备及药品），患者到达后由县级医院转诊窗口引导至指定科室优先就诊，接诊医师在2小时内完成评估并反馈诊疗方案。

2.下转流程：

县级医院经治医师评估患者符合下转标准的，填写《县乡医疗机构双向转诊下转单》（含诊断结果、治疗经过、用药方案、康复目标及随访要求），组织多学科讨论制定个性化康复计划（包括功能锻炼指导、饮食调理、心理支持等）；通过信息平台推送至患者户籍所在地或长期居住地的乡镇卫生院，同时将电子病历、检查报告等资料同步共享；乡镇卫生院转诊专职人员收到信息后24小时内与患者及家属沟通，确认下转时间及后续服务安排