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听力健康管理服务合同

甲方（服务接受方）：

姓名：________________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

地址：________________________

乙方（服务提供方）：

全称：________________________

统一社会信用代码：____________

地址：________________________

联系电话：____________________

法定代表人：__________________

资质证书编号：________________（含医疗机构执业许可证、听力师资质备案号等）

第一条服务内容及范围

1.1乙方为甲方提供以下听力健康管理服务（具体项目以附件一《服务项目确认单》为准）：

（1）听力筛查：采用符合ISO8253-1标准的纯音测听仪、声导抗仪，完成外耳/中耳功能初筛（含耳镜检查、声导抗测试、纯音听阈测试）；

（2）全面评估：初筛异常时开展言语测听（言语识别率）、耳声发射（OAE）、听觉脑干诱发电位（ABR，如需），3个工作日内出具《听力评估报告》（符合GB/T32737-2016）；

（3）干预方案：基于评估结果制定个性化方案（助听器验配建议、康复训练计划、生活防护指导），经甲方书面确认后实施；

（4）跟踪管理：服务期内每3个月1次随访（听力复测、设备调试、康复评估），随访记录需甲方签字确认；

（5）康复指导：1对1家庭康复培训（听觉训练技巧、言语交流注意事项），提供书面指导手册。

1.2服务不含：助听器/人工耳蜗等设备采购费（代购需另行签订《代购协议》）、第三方转诊检测费。

第二条服务流程

2.1预约：甲方提前24小时预约，乙方24小时内确认时间、地点及需准备的既往听力病历；

2.2初筛：甲方到场后核对病史，1小时内完成初筛并当场出具结果；

2.3评估与方案：初筛异常则2个工作日内安排全面评估，3个工作日内提交《干预方案》，甲方5个工作日内书面确认；

2.4实施：助听器试戴期7天（免费调试），甲方试戴结束后2个工作日内确认是否选配；

2.5随访：按约定频率开展，听力变化需调整方案时，乙方2个工作日内更新并沟通确认。

第三条费用及支付

3.1总费用：人民币______元（大写：____________________），含第一条1.1款全部服务；

3.2支付方式：

（1）签约当日付30%：______元；

（2）评估报告确认后付50%：______元；

（3）最后一次随访结束后付20%：______元；

3.3发票：每次支付后3个工作日内开具正规增值税发票（项目：听力健康管理服务费）；

3.4退费：

（1）乙方未履约：退还未服务费用+10%违约金；

（2）甲方主动终止：按实际完成项目比例退费（附件二《进度表》为准）。

第四条双方权利义务

4.1甲方权利：

（1）要求乙方出示合法资质（含服务人员证书）；

（2）查阅复制本人听力档案及报告；

（3）对服务不满意可要求调整或更换人员；

（4）隐私受保护，禁止泄露个人信息/听力数据。

4.2甲方义务：

（1）提供真实病史（中耳炎、噪音暴露史等）及既往报告；

（2）迟到超30分钟需重新预约，未提前24小时取消付50元违约金；

（3）配合检测（保持安静、清理耳道耵聍）；

（4）妥善保管乙方借用设备，损坏按原价赔偿；

（5）按约定付费。

4.3乙方权利：

（1）要求甲方提供真实病史；

（2）因甲方不配合调整服务时间；

（3）按约定收取费用。

4.4乙方义务：

（1）服务人员持《助听器验配师职业资格证》或行业认证；

（2）检测设备每12个月校准，出示最近校准证明；

（3）隐私保护：未经授权不得向第三方泄露；

（4）服务意外（耳道损伤）立即处理，承担医疗费用；

（5）报告真实准确，24小时内回复疑问，7×12小时咨询；

（6）变更服务需提前3个工作日书面确认。

第五条违约责任

5.1甲方违约：

（1）逾期付费：日万分之五违约金，逾期超15日终止服务且不退已付费；

（2）虚假病史：自行承担评估偏差责任；

（3）损坏设备：原价赔偿（抵扣退费）。

5.2乙方违约：

（1）无资质：退全款+20%违约金；

（2）泄露隐私：赔偿实际损失（含精神抚慰金，若鉴定存在）；

（3）报告错误：承担额外费用（如助听器更换费）；

（4）未履约：退未服务费用+15%违约金；

（5）设备未校准：退全款+转诊检测费。

第六条风险提示与免责

6.1检测受甲方状态（感冒、噪音暴露）影响，乙方提前告知注意事项；甲方未配合导致偏差，乙方免责；

6.2助听器效果受听力损失/适应能力影响，试戴期需明确告知；甲方因自身适应问题退选配费，按《代购协议》处理；

6.3不可抗力（疫情、管制）