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激素使用同意书

患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________

身份证号：________________________联系方式：________________________就诊卡号：________________________

经治医师：________________________（职称：________________________）

上级医师：________________________（职称：________________________）

责任护士：________________________（职称：________________________）

根据您的病情（具体诊断：________________________，详见病历记录），经临床评估及多学科讨论（如适用），目前需通过激素治疗控制疾病进展、改善症状或维持生理功能。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明激素治疗的相关信息，请您在完全理解后签署本同意书。

一、激素治疗的目的与依据

激素是一类通过调节细胞代谢、免疫反应或器官功能发挥作用的生物活性物质。结合您的病情，本次激素治疗的具体目标为：

1.控制免疫异常（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病）：通过抑制过度激活的免疫系统，减少炎症反应对组织器官的损伤；

2.替代生理功能（如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等内分泌疾病）：补充体内缺乏的激素，维持正常生理代谢；

3.抗排斥反应（如器官/造血干细胞移植术后）：抑制移植物抗宿主反应，提高移植成功率；

4.其他（如严重过敏反应、感染性休克的炎症风暴控制等）：快速减轻急性病理损伤，为病因治疗争取时间。

上述目标的制定基于《________________________疾病诊疗指南（202X版）》及临床研究证据（如________________________研究显示，激素治疗可使该类患者________________________指标改善率提升____%），并已排除激素使用禁忌（如严重未控制的感染、活动性消化道溃疡、严重精神病病史等）。

二、激素治疗的具体方案

1.药物选择：根据病情需要，拟使用________________________（通用名，如甲泼尼龙、地塞米松、左甲状腺素钠等），属________________________类激素（如糖皮质激素、甲状腺激素、性激素等）；

2.剂量与疗程：初始剂量为________________________（如“甲泼尼龙40mg/日”“左甲状腺素钠50μg/日”），根据治疗反应及监测指标（如炎症标志物、激素水平）调整剂量，预计疗程为________________________（如“8-12周诱导缓解后逐步减量”“终身替代治疗”）；

3.给药方式：________________________（如口服、静脉注射、局部注射等）；

4.监测计划：治疗期间需定期进行以下检查以评估疗效及安全性：

-实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、激素水平（如皮质醇、TSH）、炎症标志物（如CRP、ESR）；

-影像学检查：骨密度（每____月）、腹部超声（必要时）；

-症状观察：每日记录血压、体重、饮食及睡眠情况，关注是否出现腹痛、黑便、情绪异常等。

三、激素治疗的潜在风险与副作用

激素治疗虽为有效手段，但可能引发以下风险（根据药物类型及疗程不同，风险概率及严重程度存在差异）：

（一）代谢相关副作用（常见于糖皮质激素长期使用）

-糖代谢异常：约____%患者可能出现血糖升高，严重者可诱发类固醇性糖尿病（表现为多饮、多尿、乏力，需监测空腹及餐后2小时血糖）；

-脂代谢异常：可能导致血脂（胆固醇、甘油三酯）升高，增加动脉粥样硬化风险；

-水钠潴留：可引起体重增加、下肢水肿，部分患者出现血压升高（需每日监测血压）；

-蛋白质代谢紊乱：长期使用可能导致肌肉萎缩、伤口愈合延迟。

（二）感染风险增加

激素可抑制中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞功能，降低机体免疫力。治疗期间发生感染（如呼吸道、泌尿系统、皮肤软组织感染）的风险较未使用激素者升高____%（具体数据参考《________________________》），严重者可能进展为败血症（表现为高热、寒战、意识模糊）。

（三）骨骼与肌肉系统影响

-骨质疏松：长期使用（＞3个月）或大剂量（如泼尼松＞7.5mg/日）可能导致