中药材GAP示范建设申报表.doc

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中药材GAP示范建设申报表

申报单位(盖章):

申报品种:

基地面积(亩):

基地位置:

申报负责人:

联系人:

联系电话:

申报企业信息

企业名称

注册地址

统一社会信用代码

药品生产许可证编号

生产类别

法定代表人

职称

所学专业

企业负责人

职称

所学专业

质量负责人

职称

所学专业

生产负责人

职称

所学专业

质量授权人

职称

所学专业

申报品种信息、中药材基地信息

品种名称

基原

药用部位

生长周期

共建企业名称

共建企业地址

基地公司名称

基地①

基地②(若有)

基地

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