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中药材GAP示范建设申报表
申报单位(盖章):
申报品种:
基地面积(亩):
基地位置:
申报负责人:
联系人:
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申报企业信息
企业名称
注册地址
统一社会信用代码
药品生产许可证编号
生产类别
法定代表人
职称
所学专业
企业负责人
职称
所学专业
质量负责人
职称
所学专业
生产负责人
职称
所学专业
质量授权人
职称
所学专业
申报品种信息、中药材基地信息
品种名称
基原
药用部位
生长周期
共建企业名称
共建企业地址
基地公司名称
基地①
基地②(若有)
基地
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