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2025-12-05冠心病PCI术后患者二级预防的个案

CATALOGUE目录引言病例资料个案管理团队与职责分工二级预防目标与风险评估药物治疗管理

CATALOGUE目录生活方式干预危险因素综合控制心理支持与健康教育随访管理与效果评估结语

延时符01引言

冠心病为全球范围内导致死亡和致残的主要原因之一，对人类健康构成严重威胁，需高度重视其预防与治疗。PCI已成为治疗冠心病的重要手段，能够迅速开通闭塞血管、缓解症状并改善预后，但术后二级预防至关重要。冠心病防治重要性PCI治疗重要性冠心病危害

PCI仅解决了局部血管狭窄问题，并未改变动脉粥样硬化的病理基础。因此，PCI术后的二级预防至关重要。病理基础未变直接关系到患者的长期生存质量和心血管事件再发风险，是冠心病治疗的重要环节，需高度重视并科学实施。预防重要性PCI术后二级预防

通过全面个案管理，系统分析PCI术后患者，从九维度阐述“药物治疗、生活方式、危险因素控制”等管理模式。个案管理经验旨在为临床医护人员提供可借鉴的实践经验，推动PCI术后二级预防工作的规范化和个体化发展，提升患者管理水平。推动规范化发展综合管理策略价值

延时符02病例资料

患者基本信息张某，男，58岁，机关干部，住院号2025-PCI-0863，于2025年3月18日入院，同月25日出院，完成了必要的医疗处理与康复疗程。在院期间，张某积极配合治疗，遵医嘱服药，参与了心脏康复计划。出院后，他继续执行康复方案，定期随访，恢复情况良好。

主诉与现病史患者主诉反复胸闷、胸痛达两年之久，症状在近一周内显著加剧，并伴随气短现象。这些症状尤其在活动时更为严重，休息后有所缓解。胸闷痛始自2年前，偶发，后渐频，近1周加剧，伴气短，影响日常。未系统诊治，今为求进一步治疗收入院。夜间可平卧，需关注心肺功能。

2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。需关注血糖控制情况，调整药物剂量或治疗方案。高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。需继续监测血压，调整生活方式。吸烟史30年，每日约20支。强烈建议立即戒烟，以预防心血管疾病等健康问题。吸烟危害大，尽快行动，保护自身及家人健康。血脂异常史3年，未规律服药。建议加强血脂监测，必要时启动降脂药物治疗，以降低心血管疾病风险。需提高用药依从性，管理自身健康。无药物过敏史。在医疗决策中，药物过敏史是重要的考虑因素，张某无相关报告，但在使用任何药物时仍需谨慎，确保安全有效。偶饮酒，社交场合为主。建议适量饮酒，避免过度。同时关注饮酒对血压、血糖等的影响，及时调整生活习惯，维护自身健康。既往病史阐述

基础生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，均处于正常范围，表明患者当前生命体征平稳。身高与体重：患者身高172cm，体重78kg，计算得BMI指数为26.4kg/m2，提示患者处于超重状态，需关注体重管理，合理控制体重增长。心肺腹检查：心肺腹检查未见明显异常，表明当前检查时未发现显著的心肺腹相关病理改变，患者身体状况良好。神经系统：神经系统检查显示生理反射存在，病理反射未引出，说明患者神经系统功能正常，无显著病理异常表现。体格检查详情

窦性心律，ST-T段未见明显异常。表明当前心电图检查中心律正常，ST-T段无显著病理变化，心脏功能基本正常。心电图血常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心肌标志物均处于正常范围或轻微异常范围，整体健康状况良好。实验室检查心脏超声显示左室舒张末期内径为52mm，左室射血分数为62%，未见节段性室壁运动异常；冠脉CTA揭示前降支近中段狭窄约70%，回旋支中段狭窄约50%，右冠状动脉近段狭窄约40%。影像学检查辅助检查结果

肥胖（超重）：BMI指数偏高提示超重；需关注体重管理；合理调整饮食结构与增加体育锻炼；降低肥胖相关健康风险；提高生活质量。烟草依赖：有30年每日约20支的吸烟史；需立即戒烟；并接受心理支持与药物治疗以助戒烟成功；降低肺癌等健康风险；保护自身及家人健康。冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠脉狭窄70%-40%，符合冠心病诊断；不稳定型心绞痛；已行PCI术植入支架；需加强药物治疗与生活方式管理。高血压病2级（很高危）：高血压2级且伴有动脉粥样硬化等靶器官损害；需立即开始或调整降压治疗方案；密切监测血压变化及并发症情况。2型糖尿病：确诊2型糖尿病且血糖控制不佳；需调整降糖治疗方案；严格饮食控制；加强血糖监测；预防糖尿病相关并发症的发生与发展。血脂异常（混合型）：存在混合型血脂异常；需启动或调整降脂治疗方案；严格饮食控制；加强血脂监测；降低心血管疾病的风险。诊断结论汇总

造影与手术记录入院后，患者完成详尽检查