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医学环境案例访谈教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言记得去年带教新入职护士时，在示教室做病例讨论，有个小姑娘举着手问我：“老师，课本里的护理诊断那么多，可到了病房面对患者，怎么就不知道从哪儿下手呢？”她眼里的困惑让我想起自己刚入行时的模样——捧着护理评估单逐条核对，却总觉得和患者的真实需求隔着一层。那一刻我忽然明白，医学教育最珍贵的“活教材”，从来不是生涩的理论条文，而是真实发生在病床旁的故事。

这些年在心血管内科带教，我愈发体会到“案例访谈教学”的价值：它像一把钥匙，能把抽象的护理程序“翻译”成可触摸的临床场景；更像一面镜子，让护生在观察、分析、实践中，逐渐学会用“护理的眼睛”去理解患者。今天要分享的这个病例，是我去年参与抢救的一位急性左心衰竭患者。从急诊送进病房时，他蜷在推床上剧烈咳嗽，床头的心电监护屏上，心率132次/分，血氧饱和度85%——那急促的数字跳动声，至今还在我耳边回响。接下来，我想以这个真实案例为线索，和大家一起拆解“从评估到干预”的全流程护理思维，让课本里的“护理程序”真正“活”起来。

02病例介绍

病例介绍患者王XX，男，68岁，退休教师，2023年9月15日19:30由120急诊送入我科。主诉：“突发呼吸困难4小时，加重伴咳粉红色泡沫痰30分钟”。

现病史：患者4小时前晚餐后静坐时无明显诱因出现胸闷、气促，自感“喉咙发紧”，未予重视；2小时前爬2层楼梯后症状加重，休息10分钟未缓解；30分钟前平卧时突感呼吸费力，被迫坐起，咳嗽频繁，咳少量粉红色泡沫样痰，伴大汗、恶心，家属急送我院。

既往史：高血压病史15年（最高180/100mmHg），规律服用氨氯地平5mgqd，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、哮喘病史。

个人史：吸烟30年（10支/日），已戒5年；偶饮白酒（每月1-2次，约50ml）；平日喜食腌制食品，自述“口重”。

病例介绍急诊检查：

生命体征：T36.8℃，P132次/分（律齐），R32次/分（端坐呼吸），BP165/95mmHg，SpO?85%（鼻导管3L/min吸氧）。

血气分析：pH7.33，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，BE-3mmol/L（提示Ⅰ型呼吸衰竭，代偿性代谢性酸中毒）。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04），BNP4200pg/ml（正常＜100）。

心电图：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。

胸部X线：双肺门模糊，肺野可见大片状模糊阴影（“蝶翼征”）。

入院诊断：急性左心衰竭（心功能Ⅳ级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

03护理评估

护理评估推着平车进病房时，患者的状态让我立刻绷紧了神经：他浑身湿透，领口大敞，双手撑在床沿，每一次呼吸都像在“抢空气”，喉咙里发出粗重的哮鸣音。我一边协助医生安置无创呼吸机（模式S/T，参数IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O），一边快速完成护理评估——这是护理程序的起点，更是后续干预的“导航图”。

主观资料收集（与患者及家属访谈）患者主诉：“我现在根本躺不下，一躺就喘得要窒息，咳嗽起来胸口像压了块石头。”（呼吸困难的性质、诱因、加重方式）症状演变：“下午还能慢慢走，刚才爬楼梯时突然觉得气不够用，现在连说话都费劲。”（病程进展速度）伴随症状：“胃里翻江倒海，刚才吐了两口酸水；后背全是汗，凉飕飕的。”（恶心、交感神经兴奋表现）心理状态：“是不是要不行了？我老伴儿有高血压，孩子在外地……”（焦虑、无助感）用药依从性：“降压药我每天吃，但最近工作忙（退休后返聘），有时候漏测血压；降糖药也按时吃，就是最近嘴馋，吃了几次酱牛肉。”（治疗依从性与诱因关联）32145

客观资料评估（系统查体与辅助检查）一般情况：急性病容，端坐位，意识清楚，定向力正常；皮肤湿冷，弹性可（无明显脱水）；口唇发绀，颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阳性）。01呼吸系统：呼吸浅快（32次/分），双肺满布湿啰音（以中下肺为主）及哮鸣音（心源性哮喘表现）；胸廓活动度对称，无三凹征。02循环系统：心尖搏动位于左锁骨中线外1cm（心界扩大），心率132次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；双下肢凹陷性水肿（胫前2+），足背动脉搏动可触及。03其他：腹软，肝肋下2cm（肝淤血），无压痛；双下肢皮肤温度正常，无色素沉着（排除慢性静脉功能不全）。04

评估重点总结患者以“急性呼吸困难”为核心表现，结合BNP显著升高、胸部X线“蝶翼征”，符合急性左心衰竭诊断。评估中需重点关注：①呼吸功能状态（决定氧疗方