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基层医疗机构医院感染考核标准

一、总则

1.目的依据：为规范基层医疗机构医院感染（以下简称“院感”）管理工作，提高感染预防与控制水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家相关法律法规及标准，结合基层医疗机构实际，制定本标准。

2.适用范围：本标准适用于各级各类基层医疗机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所等。

3.考核原则：考核工作应坚持客观公正、科学规范、突出重点、注重实效、激励改进的原则。

二、组织管理与制度建设（总分XX分）

1.管理组织（XX分）

*医疗机构主要负责人为院感管理第一责任人，明确分管负责人。

*设立或指定院感管理部门/专（兼）职人员，职责明确。

*科室有院感管理小组或兼职监控人员。

2.制度建设（XX分）

*建立健全院感管理各项规章制度和操作流程，并及时更新。

*制度涵盖手卫生、清洁消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门/环节管理等关键内容。

3.计划与培训（XX分）

*制定年度院感管理工作计划并组织实施，有工作总结。

*定期开展全院性及针对性的院感知识与技能培训，并有记录。新上岗人员、进修人员须接受院感知识培训并考核合格。

4.监测与报告（XX分）

*开展院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，并按规定上报院感暴发事件。

*监测数据有分析、有反馈、有改进措施。

三、重点环节与措施落实（总分XX分）

1.手卫生（XX分）

*手卫生设施配置符合要求，方便医务人员使用。

*医务人员掌握手卫生指征、方法，手卫生依从性达到规定要求。

*定期开展手卫生知识培训与宣传。

2.清洁、消毒与灭菌（XX分）

*诊疗环境、物体表面清洁消毒符合规范，有清洁消毒记录。

*医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌严格执行操作规程，灭菌效果监测合格。

*消毒产品的管理规范，索证齐全，在有效期内使用。

3.医疗废物管理（XX分）

*医疗废物分类收集、包装、标识、转运、暂存符合国家规定。

*医疗废物登记完整，与处置单位交接规范。

4.重点部门管理（XX分，根据机构实际设置的重点部门如手术室、产房、口腔科、检验科、治疗室等分别考核）

*布局流程合理，符合院感控制要求。

*各项规章制度和操作流程落实到位。

*环境、物品、设备的清洁消毒灭菌符合规范。

5.职业暴露防护（XX分）

*为医务人员提供合格的个人防护用品，并指导正确使用。

*建立职业暴露应急预案和报告处理流程，发生职业暴露后能及时规范处置。

6.多重耐药菌管理（XX分）

*落实多重耐药菌的监测、报告、隔离和防控措施。

*加强医务人员相关知识培训，提高防控意识。

四、人员培训与职业防护（总分XX分）

1.培训效果（XX分）

*医务人员院感知识知晓率达到规定标准。

*能正确掌握并执行各项院感防控操作技能。

2.职业防护意识（XX分）

*医务人员具备良好的职业防护意识，能主动采取防护措施。

*定期进行职业健康检查。

五、监督考核与持续改进（总分XX分）

1.自查与整改（XX分）

*定期开展院感管理工作自查，对发现的问题有记录、有整改措施、有追踪。

2.考核结果应用（XX分）

*将院感管理考核结果纳入医疗机构绩效考核和科室/个人评优评先。

*针对考核中发现的共性问题，制定持续改进方案并组织落实。

六、说明

1.本标准为基层医疗机构院感管理考核提供基本框架，各地可结合实际情况进行调整和细化。

2.考核方法可采用查阅资料、现场检查、人员访谈、技能操作考核等多种形式相结合。

3.考核结果应及时反馈给被考核单位，督促其持续改进院感管理工作。

4.本标准将根据国家相关政策和技术规范的更新适时修订。

通过上述标准的建立与实施，期望能系统性地推动基层医疗机构院感管理工作的规范化、科学化，从根本上降低院感发生风险，为广大基层患者提供更安全的医疗服务。各基层医疗机构应高度重视，将院感控制理念深植于日常工作的每一个环节。