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2025年急性后循环缺血性卒中早期识别与评估

急性缺血性卒中是神经科急症，而后循环缺血性卒中因其解剖结构的特殊性、临床表现的复杂性以及较高的致残率和致死率，一直是临床实践中的重点与难点。随着对其病理生理机制认识的不断深入以及诊疗技术的进步，2025年的今天，我们对急性后循环缺血性卒中的早期识别与评估提出了更高的要求。早期、准确地识别并进行全面评估，是改善患者预后的关键。

一、早期识别：警惕非典型与多样性

后循环缺血性卒中，即椎-基底动脉系统缺血导致的脑组织梗死，其早期识别的挑战在于症状的多样性、非典型性以及与其他疾病的相似性。

1.核心症状的捕捉：尽管临床表现复杂，但仍有一些核心症状值得高度警惕。突发的头晕/眩晕，尤其是伴随其他神经系统症状时，需首先考虑后循环问题。此外，复视、构音障碍、吞咽困难、行走不稳、肢体麻木或无力（特别是交叉性的感觉或运动障碍）都是常见表现。部分患者可出现“闭锁综合征”或突发性意识障碍，提示基底动脉等关键血管闭塞，病情危重。

2.警惕非典型表现：并非所有患者都会出现经典的“脑干综合征”。部分患者可能仅表现为孤立的头晕，或短暂的意识模糊，容易被误诊为前庭周围性疾病或其他内科问题。对于老年患者、合并多种基础疾病者，其症状可能更为隐匿或被其他疾病掩盖，需更加细致地甄别。

3.高危人群与诱因：对于存在高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、心房颤动等脑血管病危险因素的人群，出现新发神经系统症状时，应将卒中列为重要鉴别诊断。近期有颈部外伤史、血管畸形或夹层病史者，亦需警惕后循环缺血的可能。

4.快速的床旁评估：在急诊环境下，需迅速对患者进行评估。除了常规的生命体征监测，重点在于神经系统查体，包括意识状态（GCS评分）、眼球运动、瞳孔大小及对光反射、面部感觉与运动、肢体肌力与肌张力、共济运动、病理征及脑膜刺激征等。特别注意检查脑干功能相关的体征，如眼震类型、复视的特点、吞咽反射等。一些简化的卒中识别工具（如FAST）主要针对前循环，对后循环的敏感性有限，因此临床医师的综合判断至关重要。

二、临床评估：从症状到病因的逻辑推演

早期识别后，需立即启动系统性的临床评估，以明确诊断、判断病情严重程度、推测病因，并为后续治疗决策提供依据。

1.详细病史采集：除了现病史中对症状发生时间、性质、演变过程的精准把握，还应全面了解既往病史（尤其是心脑血管病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍等）、用药史（抗凝、抗血小板药物等）、吸烟饮酒史、家族史等。这对于分析卒中病因、评估治疗风险（如出血风险）具有重要价值。

2.病情严重程度与卒中核心区域判断：通过神经系统查体，结合GCS评分、NIHSS评分（尽管NIHSS对后循环卒中的某些症状评估敏感性不足，但仍是目前应用最广泛的卒中严重程度评分）等工具，初步判断病情轻重。意识障碍程度、脑干功能受损情况是判断预后的重要指标。同时，根据症状和体征，初步定位责任病灶的大致范围（如延髓、脑桥、中脑、小脑或后循环供血区的大脑半球）。

3.病因学初步判断：后循环缺血性卒中的病因复杂，包括大动脉粥样硬化（颅内外椎动脉、基底动脉）、心源性栓塞、小血管闭塞（穿支动脉疾病）、血管夹层、栓塞（动脉-动脉栓塞）、血液系统疾病、遗传性血管病等。临床评估中需结合症状特点、起病形式（突发、渐进）、基础疾病等因素，对病因进行初步推测。例如，突发的、严重的神经功能缺损，尤其是伴随心房颤动病史者，应高度怀疑心源性栓塞；而伴有颈部疼痛或外伤史的年轻患者，则需警惕椎动脉夹层。

三、影像学评估：精准诊断的基石

影像学检查是确诊急性后循环缺血性卒中、明确病灶部位与范围、评估血管病变情况的关键手段，应尽早完成。

1.头颅计算机断层扫描（CT）：作为急诊首选的影像学检查，CT可快速排除脑出血，这对于后续的溶栓或取栓治疗决策至关重要。然而，CT对早期缺血性病灶，尤其是后颅窝（脑干、小脑）的小梗死灶敏感性较低，容易漏诊。随着技术进步，多层螺旋CT的应用，结合薄层扫描和后处理技术，可提高早期检出率。CT血管成像（CTA）可清晰显示颅内外大血管（椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等）的狭窄、闭塞或畸形情况，为判断血管病因和指导血管内治疗提供重要信息。

2.头颅磁共振成像（MRI）：diffusion-weightedimaging(DWI)对急性缺血性病灶极为敏感，能够在发病数分钟内显示梗死灶，是诊断早期缺血性卒中的金标准，尤其适用于后颅窝病变的检出。FLAIR序列可帮助区分急性与慢性病灶。MRI血管成像（MRA）同样可评估血管情况，但在急诊环境下，其检查时间相对较长、对患者配合度要求较高，可能限制其在危重患者中的即时应用。对于CT检查阴性但高度怀疑后循环卒中的患者，MRI（特别是DWI）是重要的补充检查。

3.血管评