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冠心病PCI术后患者二级预防的个案2025-12-05

引言病例资料个案管理团队与职责分工二级预防目标与风险评估药物治疗管理CATALOGUE目录

生活方式干预危险因素综合控制心理支持与健康教育随访管理与效果评估结语CATALOGUE目录

01引言PART

冠心病防治重要性冠心病危害冠心病是全球范围内导致死亡和致残的主要原因之一，对人类健康构成严重威胁，需高度重视其预防与治疗。PCI治疗重要性PCI已成为冠心病的重要治疗手段，能够迅速开通闭塞血管、缓解症状并改善预后，但术后二级预防同样关键。

PCI仅解决局部血管狭窄，未改变动脉粥样硬化病理基础。因此，术后需重视二级预防，以降低复发风险。动脉病理基础PCI术后二级预防直接关系到患者的长期生存质量和心血管事件再发风险，是确保手术效果、提高患者生活质量的关键。预防关系PCI术后二级预防

综合管理策略价值医护实践借鉴旨在为临床医护人员提供可借鉴的实践经验，推动PCI术后二级预防工作的规范化和个体化发展。个案管理经验通过全面个案管理，系统分析PCI术后患者，从九维度阐述“药物治疗、生活方式、危险因素控制”等管理模式。

02病例资料PART

患者基本信息张某，男，五十八岁，机关干部，住院号2025-PCI-0863，于2025年3月18日入院，同月25日出院，完成了必要的检查与治疗。在住院期间，张某接受了全面的医疗照顾，包括详细的病情评估、个性化的治疗方案制定以及全程的病情监测，确保了治疗的有效性与安全性。

反复胸闷、胸痛达两年之久，症状逐渐加重，并伴随气短现象出现。这种变化趋势提示着患者可能面临病情恶化的风险，需要尽快采取措施进行干预。症状近一周来明显加剧，发作频率显著增加，且伴有活动后气短。这提示患者可能已处于心力衰竭的早期阶段，需要立即住院进行详细检查和治疗。胸骨后闷痛是心肌缺血的典型症状，活动后加重，休息后缓解。这进一步证实了胸闷、胸痛可能与心脏功能下降有关，需要尽快进行心脏相关检查以明确诊断。010302主诉与现病史夜间可平卧，提示患者虽有上述症状，但尚未出现严重的心功能不全，属于心力衰竭的代偿期。然而，这仍需要引起高度重视，以防病情进一步恶化。04

既往病史概述高血压病史八年，最高血压达160/100mmHg，目前口服氨氯地平5mg/日控制，血压稳定在130-140/80-90mmHg之间，显示治疗有效。血脂异常史三年，未规律服药。血脂控制不佳可能增加心血管疾病的风险，强调规律服药和血脂监测的重要性，以预防不良事件发生。偶饮酒，社交场合为主。酒精摄入对心血管系统的影响具有双重性，过量饮酒有害健康。建议限制酒精摄入，避免过量饮酒带来的风险。2型糖尿病史五年，口服二甲双胍0.5克每日两次控制，空腹血糖在7-8毫摩尔每升之间。表明糖尿病治疗基本达标，但仍需继续监测和调整治疗方案。吸烟史三十年，每日约二十支。吸烟是冠心病的重要危险因素，增加复发和死亡风险。强烈建议戒烟，以改善预后和保护心血管健康。无药物过敏史。药物过敏史是选择治疗药物时需要考虑的重要因素之一。无药物过敏史意味着在选择药物时具有更多的灵活性。

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，身高172cm，体重78kg（BMI26.4kg/m2），心肺腹检查未见明显异常。体格检查体格检查与辅助检查实验室检查影像学检查心电图窦性心律，ST-T段未见明显异常。实验室检查结果显示，患者的心脏功能基本正常，未发现明显的心律失常或心肌缺血的表现。心脏超声显示左室舒张末期内径52mm，左室射血分数62%，未见节段性室壁运动异常。冠脉CTA显示前降支近中段狭窄约70%。

诊断与治疗经过诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压3级、2型糖尿病、血脂异常、肥胖、烟草依赖。诊断结果提示患者存在多种慢性病。住院七日病情稳定后出院，转入心脏康复与二级预防管理项目。定期随访与综合干预是管理重点，旨在促进患者长期健康并降低复发风险。治疗经过入院后完善相关检查，于2025年3月20日行冠状动脉造影+PCI术。术后使用阿司匹林、替格瑞洛等多种药物强化抗血小板治疗。

03个案管理团队与职责分工PART

07060504030201心脏康复医师：心脏康复医师根据患者的具体情况，精心制定个性化的运动处方与康复计划，助力患者回归正常生活。心内科医师：心内科医师是医疗核心，负责制定并灵活调整整体医疗方案，确保患者得到专业、连贯的医疗服务。临床药师：临床药师负责全面管理患者的药物治疗，并开展用药教育，确保患者用药安全、有效，提高用药依从性。糖尿病教育护士：糖尿病教育护士专业管理患者血糖，并提供个性化的生活方式指导，助力患者稳定控制血糖水平。心理咨询师：心理咨询师提供心理评估与干预服务，关注患者心理健康，帮助应对焦虑、抑郁等