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护理记录：专业实践的基石与范例指引

护理记录作为医疗文书的重要组成部分，不仅是对患者病情变化、护理措施及治疗效果的客观、及时、准确的文字记载，更是医疗质量与安全的直接体现，也是法律纠纷中的重要依据。一份规范、详实的护理记录，彰显了护理人员的专业素养与责任心，为团队协作和患者后续诊疗提供了不可或缺的信息支持。本文旨在结合临床实践，探讨护理记录的核心要素与撰写要点，并提供一个具有普适性的模板框架，以期为护理同仁提供有益的参考。

一、护理记录的核心原则

在着手撰写护理记录之前，我们必须深刻理解并恪守以下核心原则，这些原则是确保记录质量的基石：

1.客观性与真实性：记录必须基于客观事实，如实反映患者的症状、体征、主诉以及护士所执行的护理操作和观察到的情况，避免主观臆断或个人推测。

2.准确性与规范性：数据准确无误，术语使用规范，字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字及语病。

3.及时性与连续性：护理活动结束后应立即记录，确保信息的时效性。记录内容应体现病情变化的动态过程和护理工作的连续性。

4.完整性与相关性：记录内容应全面，涵盖患者从入院到出院（或转归）的重要护理信息，但同时也需突出重点，避免不必要的冗余，只记录与患者健康相关的重要信息。

5.合法性与审慎性：护理记录具有法律效力，需审慎对待。记录应符合相关法律法规及医疗规章制度的要求。

二、通用护理记录模板框架

以下提供一个通用的护理记录模板框架，各医疗机构或科室可根据实际情况（如患者病情、科室特点、电子病历系统要求等）进行调整和细化。

（一）患者基本信息栏（通常在楣栏）

*姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、记录日期及时间

（二）主诉与入院情况（首次记录或接班时重点记录）

*简要记录患者入院的主要原因、主诉、入院时的生命体征、神志、精神状态、主要阳性体征及已执行的重要医疗护理措施。

*例如：“患者因‘XX（诊断）’于XX时间入院。入院时神志清楚，精神状态尚可/差，T:XX℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XXX/XXmmHg,SpO2:XX%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min状态下）。主诉XX（如：胸闷、腹痛等）。遵医嘱已完善XX检查，予XX治疗。”

（三）护理评估（动态进行，根据病情变化记录）

*神志状态：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄等，对答是否切题，定向力（时间、地点、人物）。

*生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），记录测量时间及状态（如是否吸氧、活动后等）。

*皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、压疮、破损、水肿等，尤其关注骨隆突处及受压部位。

*呼吸系统：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难，口唇、甲床有无发绀，咳嗽、咳痰（性质、颜色、量），肺部听诊音（正常、啰音、哮鸣音等）。

*循环系统：心率、心律，有无心悸、胸闷、胸痛，水肿部位及程度，末梢循环（温暖、冰凉）。

*消化系统：食欲、进食情况（种类、量），有无恶心、呕吐（性质、颜色、量），腹胀、腹痛（部位、性质、程度），排便情况（次数、性状、颜色、量），肠鸣音情况。

*泌尿系统：排尿情况（次数、量、颜色、性状），有无尿频、尿急、尿痛，留置尿管者需记录尿管在位通畅情况、尿液颜色性状量。

*神经系统：肢体活动度、肌力、肌张力，有无抽搐、头痛、头晕等。

*心理状态与睡眠：情绪状态（焦虑、抑郁、平静等），睡眠质量（良好、差、入睡困难、易醒等）。

*疼痛评估：有无疼痛，疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表）、持续时间、诱发及缓解因素。

*专科评估：根据不同科室特点进行针对性评估，如产科的宫缩、胎心、产程进展；术后患者的伤口敷料、引流管情况等。

（四）护理诊断/问题（根据评估结果确定）

*简要列出患者当前存在或潜在的主要护理问题，如：清理呼吸道无效、气体交换受损、有皮肤完整性受损的风险、急性疼痛、焦虑等。

（五）护理措施与执行情况（核心部分，详细记录）

*针对护理诊断/问题所采取的具体护理措施，包括执行时间、方法、剂量（如给药）、患者的反应及效果。

*病情监测：如“每X小时监测生命体征一次，密切观察神志、面色、呼吸变化。”

*治疗性措施：

*给药：“遵医嘱予XX药物（剂量、途径）静脉滴注/口服，核对无误后执行，过程顺利，患者无不良反应。”

*输液：“建立XX静脉通路，型号XX，部位XX，遵医嘱予XX液体XXml静脉滴注，调节滴速XX滴/分，目前通畅，局部无红肿渗液。”

*吸氧：“遵医嘱予鼻导管吸氧XXL/min，SpO2维持在XX%以上。”

*伤口护理：“协助医生为患者换药，观