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医院医保管理工作实施框架

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CATALOGUE

02

医保服务管理

03

医疗费用控制

04

质量监督管理

05

信息系统建设

06

团队能力提升

01

医保政策管理

01

医保政策管理

PART

最新政策动态解读

政策培训与指导

组织医保政策培训，提高院内人员的政策水平和操作能力。

03

深入研究医保政策，分析政策调整对医院的影响，为医院决策提供参考。

02

政策研究与解读

政策宣传与普及

及时获取并宣传医保政策，确保院内人员了解政策内容和操作流程。

01

院内实施细则制定

根据医保政策，结合医院实际情况，制定院内医保实施细则，确保政策落地。

细则制定与完善

对院内人员进行细则培训，确保大家理解并遵守相关规定。

细则宣传与解释

监督院内人员执行医保细则，及时发现并纠正违规行为。

细则执行与监督

执行效果跟踪反馈

医保费用监测

定期监测医保费用使用情况，分析费用构成和变化趋势。

01

医保服务质量评价

对医保服务质量进行评价，了解患者满意度和医疗服务质量。

02

医保政策调整建议

根据监测和评价结果，提出医保政策调整建议，为政策优化提供参考。

03

02

医保服务管理

PART

患者服务流程优化

流程简化

信息共享

咨询服务

实时监控

优化患者就医流程，减少不必要的环节，提高医疗服务效率。

加强医疗机构之间的信息共享，实现患者转诊、诊疗、报销等环节的顺畅衔接。

设立专门的医保咨询服务窗口或电话，为患者提供医保政策、报销流程等方面的咨询服务。

对医疗服务流程进行实时监控，及时发现并解决问题，确保患者权益得到保障。

异地结算与便民措施

异地就医结算

便民服务设施

医保卡使用

医保政策宣传

推动异地就医即时结算，方便患者跨地区享受医保服务。

普及医保卡使用，实现患者持卡就医、持卡结算，简化报销手续。

在医疗机构内设置医保自助服务设施，如自助缴费机、查询机等，方便患者办理相关业务。

加强医保政策宣传，提高患者对医保政策的知晓率，增强患者维权意识。

争议调解

建立医保争议调解机制，及时化解患者与医疗机构之间的纠纷。

投诉处理

设立专门的投诉处理渠道，对患者投诉进行及时调查处理，并给予反馈。

违规处理

对违反医保政策的行为进行严肃处理，保障医保基金的安全与合理使用。

法规培训

定期组织医务人员进行医保法规培训，提高医务人员的医保政策水平和业务能力。

争议问题处理机制

03

医疗费用控制

PART

DRG/DIP付费实践

病案首页质量控制

加强病案首页管理，确保病案首页信息准确、完整，为DRG/DIP付费提供准确依据。

01

分组策略与付费标准

根据临床实际，制定合理的分组策略和付费标准，确保医疗服务的公平性和合理性。

02

临床路径管理

通过临床路径管理，规范临床医生的医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。

03

医保基金使用分析

分析医保费用在总医疗费用中的占比，评估医保基金的使用效率。

医保费用占比分析

实时监控医保基金的流向，防止医保基金被滥用或挪用。

医保基金流向监控

对医保基金的使用效益进行客观评价，为医保政策的调整提供依据。

医保基金使用效益评价

违规收费风险防范

内部监管机制建设

建立健全内部监管机制，对违规收费行为进行严肃处理，保障患者权益。

03

通过公示收费标准，提高透明度，减少因收费问题引起的纠纷。

02

收费标准公示

收费项目审查

加强对收费项目的审查，确保收费项目的合法性和合规性。

01

04

质量监督管理

PART

病案多级审核体系

主管医生对病案进行初步审查，确保病案资料的真实性、完整性和准确性。

主管医生初审

科室质控复审

医保部门终审

科室质控小组对病案进行复审，对病案的完整性、规范性和合理性进行再次确认。

医保部门对病案进行终审，确保病案符合医保政策和规定，避免违规行为。

医保专项检查流程

制定检查计划

医保部门制定详细的检查计划，包括检查时间、检查内容、检查人员等。

01

实施现场检查

检查人员对医院医保管理情况进行现场检查，包括病案审查、费用结算等方面。

02

反馈检查结果

医保部门将检查结果反馈给医院，对存在的问题提出整改意见，并要求医院及时整改。

03

问题整改闭环管理

问题整改方案

医院根据医保部门反馈的问题，制定详细的整改方案，包括整改措施、责任人、整改时间等。

整改跟踪检查

整改效果评估

医保部门对医院的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施得到有效落实。

医保部门对医院的整改效果进行评估，对整改不到位的问题进行再次反馈，并督促医院继续整改。

1

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05

信息系统建设

PART

通过智能审核系统，对医疗服务行为进行实时在线监控，确保医疗行为合规。

医疗服务行为监控

实现对医疗费用的自动审核，减少人工审核的时间和成本，提高审核效率。

医疗费用自动审核

通过系统预警功能