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健康管理委托服务合同

健康管理委托服务合同

甲方（委托方）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（受托方）：

名称：________________________（需具备健康管理合法资质）

统一社会信用代码：________________

资质证明：□《营业执照》□《健康管理机构执业许可证》（编号：______）

从业人员资质：□健康管理师（证书编号：______）□其他（______）

联系地址：________________________

联系电话：________________________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方提供健康管理服务事宜，达成如下协议：

一、服务内容与期限

1.服务内容（乙方仅提供健康管理指导，不涉及医疗诊断、治疗）：

（1）健康评估：

-baseline评估：基于甲方提供的真实健康信息（问卷、体检报告、既往病史、用药记录等），完成生理指标、生活方式、慢病风险等综合评估；

-动态评估：每□1个月/□2个月跟踪甲方健康数据（体重、血压、血糖等），更新评估结果。

（2）个性化健康计划：制定饮食、运动、作息、心理调节、慢病管理（如适用）等具体方案（附《健康管理方案表》，经甲方确认后执行）。

（3）执行监督：

-每周□1次/□2次线上（微信/电话）跟踪进度，提醒执行；

-每月□1次线下随访（或线上深度沟通，时长≥30分钟），调整计划；

-每□3个月/□6个月提供服务效果总结报告。

（4）紧急协助：甲方出现健康异常（如指标骤变、不适）时，提供就医指引（不推荐具体医疗机构及药物）。

2.服务期限：自______年______月______日起至______年______月______日止，共______个月。

二、双方权利义务

（一）甲方权利义务

权利：

1.获得约定的健康管理服务；

2.查阅自身服务记录及评估报告；

3.对服务质量提出合理建议，或终止服务（符合约定情形）。

义务：

1.提供真实、完整的健康信息（包括但不限于病史、过敏史、体检报告、当前用药、生活习惯），若隐瞒导致服务不当，自行承担全部责任；

2.配合乙方完成评估、数据提交及计划执行，若不配合导致服务中断，乙方不承担责任；

3.按时支付服务费用；

4.不得将乙方制定的健康方案用于商业用途，不得泄露乙方服务流程及商业秘密；

5.健康状况发生重大变化（如手术、突发疾病）时，需在______小时内告知乙方。

（二）乙方权利义务

权利：

1.按约定收取服务费用；

2.要求甲方提供真实健康信息，若甲方隐瞒，有权暂停或终止服务；

3.因不可抗力无法履行服务时，有权协商调整服务期限或内容。

义务：

1.确保具备合法资质，从业人员持有效证书上岗；

2.严格按约定提供服务，不得超出健康管理范围（若甲方需医疗服务，需自行联系医疗机构）；

3.对甲方的健康信息、个人隐私严格保密（包括不得向第三方披露，除非法律要求或甲方书面同意）；

4.留存服务记录（含评估报告、沟通记录）至少______年；

5.发现甲方健康指标异常时，需在______小时内书面/电话提醒并建议就医。

三、费用及支付

1.服务总费用：人民币______元（大写：______圆整），不含甲方自行承担的体检费、就医费等额外费用；

2.支付方式：

□一次性支付：于本合同签订后______日内支付全额；

□分期支付：分______期，每期______元，支付时间分别为______年______月______日、______年______月______日…；

3.发票：乙方收到费用后______日内开具正规增值税发票（或普通发票）；

4.额外费用：甲方需额外服务（如加做专项评估、延长服务时间），需双方书面确认后另行付费，无约定不得收费。

四、保密条款

1.双方应对在合同履行中知悉的对方信息严格保密：

-甲方：健康档案、咨询内容、个人隐私；

-乙方：服务方案、商业流程、客户信息；

2.保密期限：本合同终止后______年（或至信息公开为止）；

3.泄露责任：若一方泄露保密信息，需赔偿对方直接损失（如甲方隐私泄露导致的精神损害）及间接损失（如乙方商业秘密泄露导致的客户流失）。

五、违约责任

1.甲方违约：

-未按时支付费用：每逾期1日，按未付金额的0.5‰支付违约金；逾期超过15日，乙方有权终止服务，已收费用不予退还；

-提供虚假信息：导致乙方服务不当的，甲方自行承担责任，乙方有权终止服务，已收费用不予退还；

-擅自终止服务：已支付费用按实际服务时间折算，超出部分乙方不予退还（或支付总费用