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成人术后管理指南2025版

成人术后管理是围手术期医疗的关键环节，直接影响患者康复质量与预后。随着医学技术发展及循证医学证据的更新，2025年版术后管理指南在延续传统核心原则的基础上，更强调多学科协作、个体化方案及全程动态评估，以下从监测、镇痛、并发症预防、营养支持、康复训练、心理干预及出院指导等维度展开具体管理策略。

术后早期监测是识别病情变化的首要手段，需根据手术类型、麻醉方式及患者基础状态调整监测频率与内容。对于全麻术后患者，意识状态评估应贯穿复苏全程，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态记录，清醒后每小时评估一次直至生命体征稳定；椎管内麻醉患者需重点观察下肢感觉运动功能恢复情况，警惕神经损伤或血肿压迫。生命体征监测方面，常规手术术后2小时内每15分钟记录血压、心率、血氧饱和度，大手术或高危患者（如合并心脑血管疾病、老年患者）需持续心电监护，收缩压维持在基础值85%-115%范围内，低于90mmHg或较基础值下降＞20%时需排查低血容量、心功能不全或麻醉残余效应；心率＞120次/分或＜50次/分需结合心电图判断是否存在心律失常；血氧饱和度需维持在95%以上，低于92%时应检查气道通畅性，必要时面罩吸氧或辅助通气。切口观察需注意渗血渗液量，普通缝合切口24小时内渗血量超过50ml需报告医生，使用负压引流装置的患者应记录每小时引流量，若短时间内引流量骤增（如腹部手术＞100ml/h持续2小时）或出现鲜红色血性液体，需警惕活动性出血。引流管管理强调标识清晰、固定可靠，胃管需保持通畅，每2小时检查负压状态；腹腔引流管需观察液体性状，若出现浑浊、脓性或胆汁样液体，提示感染或吻合口瘘可能。

疼痛管理遵循“预防为主、多模式镇痛”原则，目标是将静息痛控制在数字评分法（NRS）≤3分，活动痛≤5分。术前需完成疼痛风险评估，对慢性疼痛史、焦虑状态或预期中重度疼痛患者（如开胸、骨科大手术），建议术前24小时启动预镇痛，可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）联合加巴喷丁类药物。术后镇痛方案需个体化：轻度疼痛（NRS1-3分）以NSAIDs（如塞来昔布200mgbid）或对乙酰氨基酚（1gq6h）为主；中度疼痛（NRS4-6分）采用NSAIDs联合弱阿片类（如曲马多50-100mgq6h）；重度疼痛（NRS≥7分）推荐静脉患者自控镇痛（PCIA），药物组合以芬太尼（2-4μg/kg/h）联合NSAIDs，背景剂量与单次追加剂量需根据患者年龄、肝肾功能调整，老年患者背景剂量减少30%-50%。非药物镇痛措施作为重要补充，包括经皮电刺激（TENS）、冷敷（术后48小时内切口局部冷敷，每次15-20分钟）、音乐疗法（选择节奏舒缓的轻音乐，每日2次每次30分钟），可降低阿片类药物用量30%-50%。需重点监测镇痛副作用：使用NSAIDs需关注胃肠道反应（如黑便、腹痛）及肾功能（血肌酐升高＞20%时停药）；阿片类药物需警惕呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分或血氧饱和度＜90%）、恶心呕吐（预防性使用5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼8mgiv）及便秘（术后早期给予缓泻剂如乳果糖15mlbid）。

并发症预防需针对不同手术类型制定特异性方案。感染预防方面，所有清洁-污染手术（如胃肠道、呼吸道手术）需在切皮前30分钟内使用首剂抗生素（如头孢呋辛1.5giv），手术时间超过3小时或失血量＞1500ml时追加一剂；清洁手术（如甲状腺、乳腺手术）仅高危患者（糖尿病、免疫抑制）需预防用药。切口护理强调无菌操作，换药时严格手卫生，使用含银离子敷料覆盖渗液较多的切口，怀疑感染时立即留取分泌物培养，避免盲目扩大抗生素使用。深静脉血栓（DVT）预防遵循Caprini评分分层管理：低危（评分1-2分）采用机械预防（间歇充气加压装置，每日4次每次30分钟；医用弹力袜20-30mmHg）；中高危（评分≥3分）加用药物预防，首选低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd），肾功能不全患者（肌酐清除率＜30ml/min）改用磺达肝癸钠2.5mgqd，用药期间监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常1.5-2.5倍。肺不张预防需在术后6小时内启动呼吸训练，包括深呼吸练习（每日4次，每次10-15次深慢呼吸）、激励式肺量计使用（每小时10次，目标潮气量≥15ml/kg），咳嗽时指导患者双手按压切口减轻疼痛，痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mgbid）。尿潴留多见于盆腔手术或腰麻后患者，术后6小时未排尿需评估膀胱充盈度（超声测量残余尿量＞500ml），先予热敷下腹部或听流水声诱导排尿，无效时严格无菌导尿，导尿后保留尿管不超过48小时，拔管前夹闭训练膀胱功能。

营养支持以“早期、肠内优先”为原则，非胃肠道手术患者术后6小时可试饮温水，无恶心呕吐者逐步过渡至清流质