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(新)医院卫生健康统计数据质控自查报告(3篇)

第一篇

为全面提升医院卫生健康统计数据质量，夯实信息化建设基础，我院于2023年第三季度开展统计数据质控自查工作。本次自查覆盖HIS、LIS、PACS、电子病历等核心业务系统，涉及门诊、住院、检验、检查、手术、公共卫生等12类数据，通过系统日志核查、数据抽样比对、流程穿行测试、科室访谈等方式，累计核查数据条目15万条，抽查病历320份，访谈医护及信息管理人员86人次，形成以下自查结果。

一、数据质量管理现状

（一）基础数据采集规范性逐步提升。门诊电子病历书写完整率从年初的82%提升至94%，住院病案首页必填项完整率达98.3%，较上季度增长2.1个百分点。检验结果自动抓取率实现95%以上，减少人工录入误差。

（二）质控流程初步建立。医务科联合信息科制定《数据质量三级审核制度》，明确科室质控员、科室主任、医务科的审核职责，对住院超30天患者数据、高值耗材使用数据等重点指标实行每日监控。

（三）信息化支撑能力增强。完成HIS系统与区域卫生信息平台的数据对接改造，实现门诊处方、住院结算数据实时上传，数据传输成功率维持在99.7%。新增数据校验规则23条，对ICD-10编码错误、手术分级与记录不符等问题实现系统自动预警。

二、存在的主要问题

（一）数据源头采集不规范

1.门诊诊断数据准确性不足：抽查10月份门诊病历300份，发现23份存在主要诊断与ICD-10编码不匹配（占比7.7%），其中12份为上呼吸道感染误编为肺炎，8份慢性病患者未标注分期。

2.检验标本信息错误：LIS系统日志显示，9月标本不合格率为1.8%，其中32%源于患者ID与标本标签不符，主要发生在急诊科夜间采血高峰时段。

3.手术记录关键要素缺失：查阅8月手术记录150份，28份未记录术中出血量（18.7%），19份植入物型号与耗材登记系统不一致，涉及骨科、神经外科等4个科室。

（二）数据流转环节衔接不畅

1.跨系统数据同步延迟：HIS系统出院结算数据平均滞后电子病历归档2.3小时，导致次日8:00前的统计报表存在12%的数据偏差。门诊药房药品库存预警模块与采购系统数据不同步，9月出现2次药品实际短缺但系统显示充足的情况。

2.手麻系统与病案数据脱节：手术通知单中预计手术时间与麻醉记录单实际开始时间差异超过30分钟的占比达27%，影响手术效率指标统计准确性。

3.公卫数据采集遗漏：传染病报告卡中职业字段填写完整率仅68%，慢性病管理系统中高血压患者吸烟史等生活方式数据缺失率达41%，不符合国家基本公共卫生服务规范要求。

（三）制度执行与质控机制薄弱

1.三级审核流于形式：抽查科室质控台账发现，3个临床科室存在一次性签署一周质控记录的情况，对输血指征不明确等问题的整改率仅53%。

2.数据质量培训针对性不足：新入职医护人员ICD-10编码考核通过率仅76%，较资深人员低22个百分点。门诊护士对电子健康卡关联规则掌握不熟练，导致15%的复诊患者重复建卡。

3.质控指标体系不完善：现有监控指标中，效率类指标（如平均住院日）占比达65%，而质量安全类指标（如手术并发症发生率）仅占21%，未涵盖DRG付费改革要求的CMI值、时间消耗指数等关键指标。

三、原因分析

（一）人员因素：临床科室重业务轻数据的观念普遍存在，35%的医生认为数据填报是额外负担；信息科数据分析师仅2人，人力配置不足，难以实现全量数据实时监控。

（二）系统因素：现有HIS系统为2018年版本，不支持结构化数据录入，自由文本占比达43%，导致数据清洗难度大；各业务系统由不同厂商开发，数据标准不统一，接口兼容性差。

（三）管理因素：数据质控未纳入科室绩效考核，奖惩机制缺失；跨部门协调机制不健全，医务、信息、质控等部门数据管理职责存在交叉，出现问题时推诿现象时有发生。

四、整改措施

（一）强化数据源头治理

1.开展病历书写规范专项行动，分科室组织ICD-10、手术操作分类编码培训，考核合格方可授予系统操作权限，计划11月底前完成全员轮训。

2.门诊采血窗口推行双人核对制度，配备手持PDA扫码设备，实现患者信息与标本标签实时校验，目标将标本错误率降至0.5%以下。

3.修订《手术记录模板》，增加植入物追溯码术中冰冻病理结果等必填项，信息科在系统中设置强制校验，未完整填写将无法提交。

（二）优化数据流转流程

1.信息科牵头对HIS、电子病历系统进行接口改造，实现出院结算与病历归档数据实时同步，12月前完成测试并上线。

2.手麻系统新增手术时间自动抓取功能，通过对接手术室时钟系统，自动记录切皮、关腹时间，减少人工录入误差。

3.公卫科联合门诊导诊台，在患者建档环节增加职业生活方式等数据采集模块，配置平板电脑辅助填写，提高数据完整率。

（三）健