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院感小组会议记录内容范文

2024年3月15日14:00-16:30

地点：院感科会议室（行政楼302室）

主持人：张敏（院感科主任）

参会人员：王芳（内科护士长）、李辉（外科副主任兼护士长）、陈琳（急诊科护士长）、周燕（手术室护士长）、吴静（消毒供应中心主任）、赵雪（儿科护士长）、刘伟（后勤保障部主任）、马明（护理部副主任）、院感科全体成员（共12人）

记录人：李芳（院感科干事）

一、各科室近期院感工作汇报

（一）内科（王芳）

1.重点工作完成情况：3月1日-14日手卫生依从性自查8次，覆盖医生、护士、患者及陪护，平均执行率89%（较2月提升5%）；落实多重耐药菌（MDRO）患者隔离措施，本月收治3例，均在床头悬挂隔离标识，使用专用医疗用品，终末消毒合格率100%；开展住院患者陪护健康教育2场，发放《陪护人员院感须知》手册120份。

2.存在问题：陪护管理仍有漏洞，3月10日晨间护理时发现2名患者陪护未佩戴口罩，且1名陪护随意触碰治疗车；部分低年资护士对《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》掌握不牢，3月12日检查发现治疗室桌面消毒后未及时记录时间。

（二）外科（李辉）

1.重点工作完成情况：手术部位感染（SSI）监测覆盖32台手术，目前无浅表切口感染病例；落实围手术期预防用抗菌药物管理，3月1日-14日Ⅰ类切口手术预防用药率95%（符合≤30%要求）；器械清洗质量自查5次，清洗合格率98%（含关节镜、腹腔镜等精密器械）。

2.存在问题：3月7日消毒供应中心反馈2套骨科器械（克氏针、骨凿）清洗后仍有血渍残留；3月13日术后访视发现1例胃癌根治术患者家属在病房内使用自带餐具为患者喂食，未执行分餐制；部分规培医生对“接触患者黏膜或不完整皮肤时需戴手套”的规范执行不到位，3月14日查房时发现1名规培生为压疮患者换药未戴手套。

（三）急诊科（陈琳）

1.重点工作完成情况：3月1日-14日接诊急诊患者412人次，环境物表（候诊椅、分诊台、轮椅）每日消毒4次，紫外线灯照射记录完整；医疗废物分类转运规范，共转运感染性废物18袋、病理性废物2袋，交接登记无遗漏；开展急救设备（除颤仪、洗胃机）表面消毒培训1场，覆盖全体护士。

2.存在问题：3月5日院感科抽查发现留观区1张病床旁医疗废物桶同时混装使用过的棉签（感染性废物）和患者未拆封的纸巾（生活垃圾）；3月9日晨间交班时，1名护士为醉酒患者清理呕吐物时仅戴一层手套（应佩戴双层手套）；3月12日救护车返回后，车内地板消毒不彻底（可见少量呕吐物残留）。

（四）手术室（周燕）

1.重点工作完成情况：3月1日-14日完成手术108台，无菌物品合格率100%（含植入物）；连台手术间空气消毒执行“紫外线照射30分钟+动态空气消毒机持续运行”双模式，监测空气菌落数均≤4CFU/皿（≤5CFU/皿为合格）；落实医护人员职业暴露防护，本月无针刺伤事件发生。

2.存在问题：3月3日第3台骨科手术（全膝关节置换术）因上一台手术器械未及时供应，手术间自净时间仅15分钟（标准≥30分钟）；3月8日巡回护士为患者铺巾时，无菌单边缘接触手术床轮（非无菌区域），未及时更换；3月11日术后器械预处理环节，1名护士将带血的吸引器管道直接放入转运箱（应先在流动水下冲洗30秒）。

（五）消毒供应中心（吴静）

1.重点工作完成情况：3月1日-14日完成器械清洗消毒268批次，灭菌合格率100%（生物监测、化学监测均达标）；开展复用器械分类培训2场，覆盖临床科室送物人员；更新低温等离子灭菌器参数记录模板，每日登记更规范。

2.存在问题：3月2日接收外科腔镜器械时，发现1根输尿管镜未使用专用保护套（表面有划痕）；3月6日清洗机故障报修后，维修记录仅标注“已处理”，未注明具体维修部位及更换零件；3月13日发放的2包腹腔镜器械包（编05、06），闭合式包装的化学指示卡变色不均匀（疑似密封不严）。

（六）儿科（赵雪）

1.重点工作完成情况：3月1日-14日收治患儿96例，落实“一床一巾”清洁制度，床单元终末消毒率100%；开展探视管理，限制每日探视时间为16:00-17:00，每患儿限2名家属；电子体温计使用后用75%酒精擦拭，每日集中消毒1次。

2.存在问题：3月4日发现1名家属在病房内给患儿喂水时，直接用自己的杯子（未使用患儿专用餐具）；3月10日晨间护理时，1名护士为2名腹泻患儿更换尿布后仅用快速手消液消毒（应流动水洗手）；3月12日治疗室冰箱内，2支未开封的胰岛素与患儿口服药（非无菌）混放（应分开放置）。

二、院感科近期监测数据反馈（张敏）

1.手卫生依从性：3月1日-14日全院监测32