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中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南

肿瘤治疗所致血小板减少症（CancerTherapy-InducedThrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤治疗（包括化疗、靶向治疗、免疫治疗及放疗等）引起的外周血血小板计数低于正常范围（＜100×10?/L）的临床症候群，是肿瘤治疗中常见的血液学毒性反应之一。CIT可导致化疗剂量延迟或减量、增加出血风险，甚至影响抗肿瘤治疗的连续性及患者预后，需规范诊疗以保障治疗安全。

一、流行病学特征与高危因素

CIT的发生率与抗肿瘤治疗方案密切相关。化疗药物中，以吉西他滨、铂类（尤其是卡铂）、蒽环类、紫杉类及拓扑异构酶抑制剂（如伊立替康）的CIT风险较高，单药治疗CIT发生率约为10%-40%，联合化疗（如吉西他滨联合铂类）或多周期化疗时发生率可升至50%以上。靶向治疗中，抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、阿帕替尼）通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）通路影响血小板生成，CIT发生率约为15%-30%；部分酪氨酸激酶抑制剂（如阿昔替尼）也可通过抑制c-Kit或血小板生成素（TPO）受体导致血小板减少。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）相关CIT发生率较低（约2%-5%），多为免疫介导的血小板破坏。

高危因素包括：（1）治疗相关因素：含卡铂、吉西他滨的联合化疗方案，高剂量化疗，既往化疗中曾发生≥3级CIT；（2）患者相关因素：年龄＞65岁，基线血小板计数＜150×10?/L，合并肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）、肝功能异常（Child-PughB/C级）、骨髓转移或脾功能亢进；（3）其他因素：合并感染、使用抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、华法林）。

二、发病机制

CIT的发生机制复杂，主要涉及以下环节：

1.骨髓抑制：化疗药物（如烷化剂、抗代谢药）直接抑制造血干细胞及巨核细胞的增殖与分化，减少血小板生成。

2.血小板生成信号通路干扰：抗VEGF药物通过抑制VEGF对巨核细胞的增殖支持作用，或降低TPO受体（c-Mpl）表达，削弱血小板生成；部分靶向药物（如芦可替尼）可抑制JAK-STAT通路，影响巨核细胞成熟。

3.免疫介导损伤：免疫治疗相关CIT可能由药物诱导的血小板抗体（如抗GPⅡb/Ⅲa抗体）介导，导致血小板破坏加速；部分化疗药物（如利妥昔单抗）也可通过免疫机制破坏血小板。

4.合并因素：肿瘤本身浸润骨髓、脾功能亢进（血小板滞留）、感染（炎症因子抑制巨核细胞）或营养缺乏（如叶酸、维生素B12不足）可加重血小板减少。

三、临床表现与评估

（一）临床表现

多数CIT患者无明显症状，仅表现为实验室检查异常；血小板计数＜50×10?/L时，可出现皮肤黏膜出血（如瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血）；＜20×10?/L时，内脏出血风险显著增加（如消化道出血、血尿、颅内出血），后者发生率虽低（＜1%），但可危及生命。

（二）评估方法

1.实验室检查：需动态监测血小板计数（化疗后每3-7天检测1次，高危患者每日检测），同时完善血常规（关注血红蛋白、白细胞计数）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）、肝肾功能及铁代谢指标（铁蛋白、转铁蛋白），以排除弥散性血管内凝血（DIC）、肝肾综合征等合并症。

2.出血风险评估：采用美国国立癌症研究所常见不良事件评价标准（CTCAE5.0）对CIT分级：1级（75-99×10?/L）、2级（50-74×10?/L）、3级（25-49×10?/L）、4级（＜25×10?/L）；结合出血症状（无、轻度、中度、重度）综合判断。

3.病因鉴别：需排除其他原因导致的血小板减少，如肿瘤骨髓浸润（骨髓穿刺可见肿瘤细胞）、免疫性血小板减少症（ITP，血小板抗体阳性）、药物相关性血小板减少（如肝素诱导的血小板减少症，HIT抗体阳性）等。

四、预防策略

（一）一级预防

适用于既往接受相同方案化疗时发生≥3级CIT，或本次治疗方案为CIT高风险方案（如卡铂AUC≥5联合吉西他滨）的患者。推荐在化疗结束后6-24小时开始使用血小板生成素（TPO）类药物：

-重组人血小板生成素（rhTPO）：剂量为300U/kg（或15000U/次），皮下注射，每日1次，连续使用7-14天，至血小板计数≥100×10?/L或化疗前24小时停药。

-血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）：艾曲泊帕（25-50mg/日，口服）或海曲泊帕（2.5-5mg/日，口服），从化疗结束后第2天开始使用，持续至血小板计数≥100×10?/L或化疗前3天停药。

（二）二级预防

对于已发生≥3级CIT的患者，后续化疗需调整方案或预防用药：

-化疗调整：延迟化疗至血小