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建筑工程工伤事故赔偿协议
甲方(用人单位):_________
法定代表人/负责人:_________
注册地址:_________________
联系电话:_________________
乙方(受伤职工或其近亲属):_________
身份证号码:_________________
住址:_________________
联系电话:_________________
鉴于:
1.乙方系甲方承建的_________工程项目的施工人员,在工作过程中发生工伤事故;
2.事故发生后,甲方已积极组织救治,并支付了部分医疗费用;
3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,就工伤事故的赔偿事宜达成如下协议,以资共同遵守。
一、事故基本情况
1.事故发生时间:____年__月__日__时__分
2.事故发生地点:_________________
3.事故发生经过:____________________________
4.受伤情况:_______________________________
5.诊断医疗机构:_________________
6.诊断结果:________________________________
二、工伤认定与劳动能力鉴定
1.甲方已依法为乙方申请工伤认定,工伤认定决定书编号为:_________。
2.经劳动能力鉴定委员会鉴定,乙方的劳动功能障碍程度为:____级;生活自理障碍程度为:____级。鉴定结论书编号为:_________。
3.双方确认上述工伤认定及劳动能力鉴定结果真实有效,并作为本协议赔偿计算的依据。
三、赔偿项目及金额
甲、乙双方经协商一致,确定甲方应向乙方支付以下各项费用,共计人民币(大写)_______元(¥_________元):
(一)医疗费
甲方已支付乙方在工伤治疗期间的全部医疗费用共计人民币_________元。此款已实际支付,乙方予以确认。
(二)住院伙食补助费
按_________元/天计算,乙方住院共_________天,合计人民币_________元。
(三)交通费、食宿费
因工伤治疗及鉴定所需的合理交通、食宿费用共计人民币_________元。
(四)停工留薪期工资
按乙方受伤前12个月平均工资_________元/月计算,停工留薪期共计_________个月,合计人民币_________元。
(五)护理费
根据乙方护理依赖程度及实际护理天数,护理费共计人民币_________元。
(六)一次性伤残补助金
根据《工伤保险条例》第____条及乙方伤残等级,按乙方工资_________元/月计算,共计人民币_________元。
(七)一次性工伤医疗补助金
根据当地工伤保险政策及乙方伤残等级,共计人民币_________元。
(八)一次性伤残就业补助金
根据当地工伤保险政策及乙方伤残等级,共计人民币_________元。
(九)其他费用
包括但不限于_________,共计人民币_________元。
四、支付方式与期限
1.甲方应于本协议生效之日起_________日内,向乙方一次性支付全部赔偿款人民币_________元。
2.付款方式为:银行转账至乙方以下账户:
开户名:_________
开户行:_________
账号:_________
3.如甲方逾期支付,每逾期一日,应按未支付金额的_________%向乙方支付违约金。
五、双方权利与义务
1.甲方应如实提供工伤认定、劳动能力鉴定所需的全部资料,并配合相关部门调查。
2.乙方应如实提供身份证明、病历资料、医疗费票据等相关证明材料。
3.乙方承诺所提供的全部材料真实、有效、完整,如有虚假,应承担相应法律责任。
4.甲方支付本协议约定的全部赔偿款后,乙方不得再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利。
5.双方确认本协议是对本次工伤事故赔偿事宜的最终解决方案。
六、保密条款
1.双方应对本协议内容及在协商过程中获知的对方商业秘密严格保密。
2.未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露,法律法规另有规定的除外。
3.违反本保密条款的一方,应向守约方支付违约金人民币_________元,并赔偿因此造成的全部损失。
七、违约责任
1.任何一方违反本协议约定,应向守约方支付违约金人民币_________元。
2.违约金不足以弥补守约方损失的,违约方还应赔偿守约方因此遭受的全部损失。
八、争议解决
1.本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先友好协商解决;协
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