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(新)医院感染管理相关制度及消毒隔离措施(3篇)

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，需建立覆盖全流程、多维度的管理制度体系。医疗机构应成立由院长担任主任，分管副院长、感染控制科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障部及临床科室负责人组成的医院感染管理委员会，委员会每季度召开专题会议，分析感染监测数据，审议感染控制方案，督查制度落实情况。感染控制科作为日常执行机构，需配备足够数量的专职人员，其中具有中级以上职称的人员比例不低于60%，负责开展目标性监测、暴发事件调查、消毒效果监测等工作。临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室感染预防措施，执行手卫生规范，监督医疗废物分类处理，每月对科室感染率、多重耐药菌检出情况进行统计分析。

医院感染监测应实现信息化与常态化结合，建立覆盖门诊、住院、手术、检验等全流程的监测系统。对住院患者开展医院感染前瞻性监测，重点监测ICU、新生儿病房、血液科、肿瘤科等高危科室，以及呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染。监测数据需实时录入医院感染管理信息系统，专职人员每日对数据进行分析，当某科室或某类手术患者感染率超过预警阈值时，立即启动干预措施。手术部位感染监测需细化至具体手术类型，如髋关节置换术、剖宫产术等，记录术前皮肤准备、术中无菌操作、术后伤口护理等关键环节，每月形成《手术部位感染监测报告》。多重耐药菌监测应覆盖全院，检验科发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌株时，需在2小时内通过信息系统通知感染控制科及临床科室，科室接到通知后立即对患者实施接触隔离，标注隔离标识，专用医疗器械，限制探视人员。

感染暴发报告与处置需遵循“早发现、早报告、早控制”原则。临床科室发现3例及以上同源感染病例（如同一病原菌或同一临床表现），或疑似暴发时，应立即电话报告感染控制科，同时填写《医院感染暴发事件报告表》，感染控制科接到报告后1小时内进行现场调查，采集标本送检验科进行病原学检测，4小时内向分管院长及上级卫生行政部门报告。暴发处置需采取针对性控制措施，包括隔离患者、加强环境消毒、追溯感染源、评估传播途径等，必要时暂停相关手术或关闭病区。如发生呼吸道传染病暴发，应立即启动空气传播预防措施，患者安置于负压病房，医护人员佩戴医用防护口罩（N95及以上），对密切接触者实施医学观察。

手卫生管理应贯穿医疗活动全过程，严格执行“两前三后”手卫生指征，即接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。临床科室每个诊疗单元应配备非手触式水龙头、速干手消毒剂，手术间、ICU等重点科室每床配备1-2瓶速干手消毒剂。感染控制科每月对各科室手卫生依从性进行暗访检查，采用直接观察法记录医护人员手卫生执行情况，手卫生正确率纳入科室绩效考核，对连续3个月手卫生依从性低于80%的科室负责人进行约谈。手消毒剂选择需符合国家标准，含醇类手消毒剂醇浓度应为60%-80%，含氯手消毒剂有效氯含量应为0.2%-0.5%，开启后使用时间不超过30天，注明开瓶日期及失效日期。

消毒灭菌管理需根据医疗器械风险等级实施分类处理，高度危险性物品（手术器械、穿刺针、腹腔镜等）必须采用灭菌处理，可选择压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌，灭菌前需进行彻底清洗，去除器械表面的有机物及生物膜。中度危险性物品（胃肠镜、喉镜、呼吸机管路等）需达到高水平消毒，可采用2%戊二醛浸泡消毒（浸泡时间≥10小时）或过氧乙酸擦拭消毒（浓度0.2%-0.3%，作用时间≥30分钟）。低度危险性物品（床栏、血压计袖带、听诊器等）采用中水平或低水平消毒，可选用含氯消毒剂（有效氯250mg/L-500mg/L）擦拭或浸泡，作用时间30分钟。压力蒸汽灭菌器需每日进行B-D试验，每周进行生物监测，灭菌包外应标明物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、操作人员等信息，灭菌物品存放有效期：环境温度＜24℃、相对湿度＜70%时，棉布包装有效期7天，无纺布包装有效期6个月，纸塑包装有效期6个月。

环境与物体表面清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”原则，划分清洁区、潜在污染区、污染区，不同区域使用不同颜色的清洁工具，红色用于污染区，黄色用于潜在污染区，蓝色用于清洁区，实行分区管理，避免交叉污染。清洁工具使用后应彻底清洗消毒，干燥存放，拖把头、抹布应一用一换。高频接触物体表面（如床栏、床头柜、呼叫器按钮、门把手、灯开关等）应每班清洁消毒1-2次，遇污染时立即消毒，可选用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭去除残留。地面消毒采用湿式清扫，每日2次，污染时使用1000mg/L含氯消毒剂拖拭，作用30分钟后再用清水拖净。空气净化管