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院感安全防控专项整治工作方案

为全面提升医院感染（以下简称“院感”）防控能力，有效防范院感事件发生，保障患者、医务人员及陪护人员安全，结合国家及行业相关规范要求，现就开展院感安全防控专项整治工作制定本方案。

一、工作目标

通过3个月集中整治，实现“三个强化、三个降低”：强化全员院感防控意识，强化重点环节规范管理，强化监测预警与应急处置能力；降低医院感染发生率，降低多重耐药菌交叉传播风险，降低因院感防控不到位引发的投诉或不良事件。具体分阶段目标：第1个月完成全院风险隐患排查，建立问题清单；第2个月完成重点问题整改及制度流程优化；第3个月巩固整治成果，形成长效管理机制。

二、组织架构与职责分工

成立院感安全防控专项整治领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管院感、医疗、护理的副院长任副组长，成员包括院感管理科、医务科、护理部、门诊部、急诊科、感染性疾病科、后勤保障部、设备科、药学部、临床各科室主任及护士长。领导小组下设办公室（设在院感管理科），负责统筹协调、督导检查及信息汇总。

各部门职责明确如下：

-院感管理科：牵头制定整治方案，组织培训考核，开展日常监测与专项检查，分析院感数据，提出整改建议。

-医务科/护理部：督导临床科室落实诊疗护理规范，重点监管无菌操作、抗菌药物使用、侵入性操作等环节。

-后勤保障部：保障医疗废物规范处置、环境清洁消毒质量，确保消毒供应中心（CSSD）设备运行及灭菌效果达标。

-设备科：负责诊疗设备、空气净化系统、手卫生设施的维护，确保功能正常。

-药学部：加强抗菌药物临床应用管理，开展耐药性监测与预警。

-临床科室：落实本科室院感防控主体责任，完成自查自纠，整改问题隐患，参与培训及应急演练。

三、重点整治内容与措施

（一）基础管理规范

1.制度与流程完善：全面梳理现有院感管理制度，对照《医院感染管理办法》《医疗机构内感染预防与控制技术指南》等最新规范，重点修订手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、重点部门（如ICU、手术室、血液透析室）管理等制度，明确操作流程、质量标准及责任主体。

2.人员资质与培训：核查院感管理专职人员配置（按每200-250张实际使用床位配备1名专职人员），确保持证上岗；开展全员分层培训，新入职人员需完成院感基础培训并考核合格后方可上岗，临床医护人员每季度至少1次专题培训（含案例分析），工勤人员每月1次操作培训（如环境清洁、医疗废物分类）。

（二）重点环节防控

1.手卫生管理：

-问题排查：检查各科室手卫生设施（非接触式水龙头、速干手消毒剂、干手设施）配置情况，统计近3个月手卫生依从性及正确率（目标值：依从性≥95%，正确率100%）。

-整改措施：在治疗车、护理站、病房门口等关键区域增设速干手消毒剂（每2米1处）；通过监控抽查、现场考核等方式动态监测手卫生执行情况，结果与科室绩效挂钩（单次依从性低于90%扣科室当月绩效500元）；开展“手卫生月”活动，通过竞赛、标语张贴提升全员意识。

2.消毒与隔离：

-物体表面消毒：重点检查高频接触物体（如床栏、床头柜、呼叫按钮）的清洁消毒记录，使用ATP生物荧光检测仪抽查消毒效果（目标值：≤200RLU/cm2）。对消毒不规范科室（如未按“清洁-消毒”顺序操作、消毒剂浓度不准确），责令立即整改并复训。

-隔离措施落实：核查感染性疾病科、发热门诊分区管理（清洁区-潜在污染区-污染区），确保标识清晰、流程合理；对传染病患者、多重耐药菌（MDRO）定植/感染患者严格执行接触隔离，要求床旁悬挂隔离标识，医护人员操作时规范使用防护用品，诊疗器械专用并严格消毒。

3.医疗废物管理：

-分类收集：检查医疗废物分类是否符合“感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性”五类标准，重点纠正常见问题（如针头未放入锐器盒、未使用双层黄色垃圾袋盛放感染性废物）。

-交接与转运：核查医疗废物交接登记本（需记录数量、重量、时间、交接人），确保与暂存点接收记录一致；禁止医疗废物在科室长时间堆放（超过2小时需及时转运），暂存点需每日清洁消毒并记录。

4.重点部门管理：

-ICU：严格落实环境清洁消毒（空气消毒每日2次，使用动态空气消毒机；物体表面消毒每4小时1次），监测空气菌落数（≤4CFU/皿·5分钟）；规范中心静脉导管、气管插管等侵入性操作，执行“最大无菌屏障”（铺大无菌单、戴无菌手套/口罩/帽子）；加强MDRO监测，对定植患者实施单间隔离或集中安置，限制探视。

-手术室：核查手术器械清洗、消毒、灭菌流程（重点检查腔镜器械、动力工具的精细化清洗），确保CSSD供应