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中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节

甲状腺结节是甲状腺组织中局部异常增生形成的团块，是临床常见的甲状腺疾病。随着高分辨率超声技术的普及，甲状腺结节检出率显著上升，人群中通过触诊检出率约3%-7%，而超声检出率可达20%-76%。尽管多数甲状腺结节为良性，但准确评估其良恶性、制定个体化管理策略是临床诊疗的核心目标。我国甲状腺疾病诊治指南结合循证医学证据与临床实践需求，对甲状腺结节的规范化诊疗提出了系统性指导。

一、流行病学特征与风险因素

甲状腺结节好发于女性，男女比例约1:3-4，发病率随年龄增长逐渐升高，50岁以上人群超声检出率超过50%。多数结节无明显临床症状，常在体检或因其他疾病检查时偶然发现。部分患者可因结节过大出现颈部压迫感、吞咽不适或声音嘶哑，若结节合并甲状腺功能异常（如甲亢或甲减）则会伴随相应全身症状。

甲状腺结节的恶性风险与多种因素相关。儿童或青少年期头颈部放射暴露史（如放疗剂量10Gy）是明确的高危因素，此类人群甲状腺癌发病率较普通人群高20-30倍。有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病（MEN）家族史者，需警惕遗传性甲状腺癌可能。此外，结节生长速度快、质地硬、活动度差、伴颈部淋巴结肿大等临床特征，提示恶性可能性增加。

二、规范化诊断流程

（一）病史采集与体格检查

详细的病史采集是评估的基础。需重点询问：①症状：是否存在颈部压迫、声音嘶哑、吞咽困难等局部压迫症状；②既往史：头颈部放射治疗史、甲状腺手术史、自身免疫性甲状腺疾病史；③家族史：甲状腺癌（尤其是髓样癌）、MEN、家族性甲状腺疾病史；④个人史：碘摄入情况（高碘或低碘地区居住史）。

体格检查需系统触诊甲状腺及颈部淋巴结。触诊时注意结节的位置、大小、数目、质地（软/韧/硬）、活动度（是否固定）、表面是否光滑，以及是否存在压痛。同时需检查颈部淋巴结，重点关注颈侧区（II-V区）是否有肿大、质硬、固定的淋巴结。

（二）超声检查：首选评估手段

高分辨率超声（频率≥7.5MHz）是甲状腺结节评估的首选影像学方法，可清晰显示结节的大小、形态、边界、内部回声、钙化类型及血流信号等特征。根据超声表现，指南推荐采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行分类，以量化恶性风险：

-TI-RADS1类：阴性（无结节），恶性风险0%；

-TI-RADS2类：良性（囊性或实性为主，边界清，无恶性特征），恶性风险0%；

-TI-RADS3类：可能良性（实性，边界清，无明显恶性特征），恶性风险2%；

-TI-RADS4类：可疑恶性，分为4a（1个恶性特征）、4b（2个恶性特征）、4c（3-4个恶性特征），恶性风险分别为2%-10%、10%-50%、50%-90%；

-TI-RADS5类：高度可疑恶性（≥5个恶性特征或甲状腺外侵犯），恶性风险90%；

-TI-RADS6类：经病理证实的恶性结节。

超声提示的恶性特征包括：低回声或极低回声、边缘不规则（浸润性或模糊边界）、微钙化（直径2mm的强回声点）、纵横比1（前后径/左右径1）、甲状腺被膜侵犯、颈部淋巴结异常（如微钙化、囊性变、血流异常）等。

（三）细针穿刺活检（FNA）：确诊金标准

FNA是鉴别结节良恶性的最可靠方法，推荐对TI-RADS4类及以上结节（直径≥1cm）或TI-RADS3类但合并高危因素（如放射史、家族史）的结节进行。对于直径1cm的结节，若存在以下情况也建议FNA：①超声提示高度可疑恶性；②伴颈部淋巴结转移；③有甲状腺癌病史；④青少年或童年期放射暴露史；⑤降钙素升高（提示髓样癌可能）。

FNA需在超声引导下进行以提高准确性，穿刺时应选取结节内血供丰富区域，至少获取6组有效细胞涂片。细胞学结果采用Bethesda系统分类：

-I类：无法诊断（标本量不足），需重复穿刺；

-II类：良性，恶性风险1%；

-III类：意义不明确的细胞非典型病变（AUS/FLUS），恶性风险5%-15%，建议重复穿刺或分子检测；

-IV类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，恶性风险5%，需结合超声及临床评估；

-V类：可疑恶性（如乳头状癌特征），恶性风险60%-90%；

-VI类：恶性（确诊癌）。

对于BethesdaIII类或IV类且超声高度可疑的结节，可进一步检测BRAFV600E、RET/PTC等分子标志物，以提高诊断准确性。

（四）其他辅助检查

甲状腺功能检测（TSH、FT3、FT4）用于评估结节是否合并功能异常。TSH降低提示结节可能为自主功能性腺瘤（热结节），此类结节恶性风险极低（1%），可结合核素扫描（甲状腺碘-131或锝-99m显像）确认。CT/MRI主要用于评估结节与周围组织的关系（如气管、食管受压）或转移淋巴结，不作为常规检查。

三、个体化管理策略

（一）良性结节的管理