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医院病历书写规范及审核标准

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗过程的客观反映，更是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学教学与科研的重要依据。规范病历书写、严格病历审核，是提升医疗服务内涵、保障医疗安全的核心环节。本文旨在系统阐述病历书写的基本规范与审核标准，为临床医务人员提供实用的指导。

一、病历书写的核心规范

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其核心在于“真实、客观、准确、及时、完整、规范”。

（一）基本原则

1.真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改或隐瞒。所有数据、症状、体征均应来源于实际观察和检查。

2.客观性原则：记录应基于客观事实，避免主观臆断。对病情的描述应准确，诊断依据应充分。

3.准确性原则：遣词造句应精准，医学术语使用规范，数据准确无误，避免模糊不清或易产生歧义的表述。

4.及时性原则：医疗行为结束后应及时完成记录，尤其是急危重症患者的抢救记录，应在规定时限内完成，确保信息的时效性和连续性。

5.完整性原则：病历各项内容应填写齐全，不得遗漏重要信息。从入院到出院（或死亡）的整个诊疗过程均应完整记录。

6.规范性原则：应按照规定的格式、内容和要求进行书写，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。

（二）具体书写要求

1.内容详实，重点突出：

*主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，诊治经过及效果，重点突出与诊断相关的阳性症状和有鉴别意义的阴性症状。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：应按要求全面询问并记录，避免遗漏重要信息，特别是与当前疾病相关的病史。

*体格检查：全面系统，重点突出，记录准确。对阳性体征及有鉴别意义的阴性体征均应详细描述。

*辅助检查：记录检查项目、时间、结果，对重要结果应进行分析判断。

*诊断：诊断名称应规范，符合国际或国内通用标准。有多个诊断时，应按主次顺序排列。

*诊疗计划：根据诊断制定具体、可行的诊疗措施，体现个体化治疗原则。

2.格式规范，术语准确：

*使用国家统一规定的医学术语、计量单位和简化字。

*避免使用非医学专业术语、方言、俗称或不规范的简称。

*字迹（或电子录入）清晰可辨，不得潦草涂改。如确需修改，应规范修改，注明修改时间并签名。

*电子病历录入应符合相关规定，确保数据安全与可追溯。

3.时序清晰，记录及时：

*各项记录均应注明准确的日期和时间，特别是抢救记录、病情变化记录等。

*病程记录应反映疾病的动态变化和诊疗思路的调整过程，根据病情需要及时书写。

4.签名规范，责任明确：

*病历书写人员应在记录结束处签署全名，字迹清晰可辨。进修医师、实习医师书写的病历，应由本院带教医师审阅、修改并签名。

*电子病历应采用电子签名，确保其真实性和不可否认性。

5.客观记录，避免臆断：

*对患者的陈述、家属的意见，应如实记录，并注明来源。

*对病情的分析、判断和诊疗计划，应基于客观事实和医学依据，避免无根据的猜测。

二、病历审核的标准与要点

病历审核是对已完成或在书写过程中的病历进行质量检查与评估的过程，旨在发现问题、纠正偏差，持续改进病历质量。审核应贯穿于病历形成的全过程，包括环节质控与终末质控。

（一）审核目的与意义

1.保障医疗质量：通过审核，确保诊疗行为的规范性和合理性，提升医疗服务水平。

2.维护医患权益：完整规范的病历是处理医疗纠纷、明确责任的重要法律依据。

3.促进教学科研：高质量的病历是医学教学、临床研究的宝贵资料。

4.规范医疗行为：推动医务人员严格遵守医疗核心制度和操作规范。

（二）审核组织与层级

通常实行三级审核制度：

1.主治医师（或上级医师）审核：对住院医师书写的病历进行日常审核，及时发现并纠正问题。

2.科室主任（或科室质控小组）审核：对本科室病历质量进行定期或不定期抽查与评估。

3.医院质控部门（或病案管理科）审核：对全院出院病历进行终末质量检查，汇总分析问题，提出改进措施。

（三）审核标准与要点

审核应依据国家卫生健康行政部门及医院内部制定的病历书写基本规范和评分标准进行。主要审核要点包括：

1.完整性审核：

*各项记录是否齐全，如入院记录、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、检查检验报告单、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、知情同意书等。

*记录内容是否完整，