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医院院感防控管理工作手册（标准版）

第1章总则

1.1管理目标

1.2适用范围

1.3工作原则

1.4管理职责

1.5工作机制

第2章组织机构与人员职责

2.1组织机构设置

2.2领导小组职责

2.3院感防控办公室职责

2.4临床科室职责

2.5检验科职责

2.6洗衣房职责

第3章环境与设备清洁消毒

3.1环境清洁消毒制度

3.2公共区域清洁消毒

3.3医疗废物处理

3.4设备清洁消毒

3.5特殊区域管理

第4章手卫生管理

4.1手卫生制度

4.2手卫生设施

4.3手卫生依从性

4.4手卫生培训

4.5手卫生监测

第5章医疗废物管理

5.1医疗废物分类

5.2医疗废物收集

5.3医疗废物转运

5.4医疗废物处置

5.5医疗废物记录

第6章患者安全管理

6.1患者入院筛查

6.2患者隔离管理

6.3医务人员防护

6.4患者健康教育

6.5患者随访管理

第7章微生物监测与控制

7.1微生物实验室管理

7.2微生物监测计划

7.3耐药菌监测

7.4医院感染暴发调查

7.5空气质量监测

第8章传染病预防与控制

8.1传染病管理制度

8.2甲类传染病防控

8.3乙类传染病防控

8.4丙类传染病防控

8.5新发突发传染病防控

第9章感染控制培训与教育

9.1培训计划

9.2培训内容

9.3培训考核

9.4培训记录

9.5培训效果评估

第10章感染控制监测与评价

10.1监测指标

10.2监测方法

10.3监测结果分析

10.4质量改进措施

10.5评价报告

第11章感染控制应急预案

11.1应急预案制定

11.2疫情报告制度

11.3隔离与防护

11.4疫情处置流程

11.5后期评估与改进

第12章感染控制信息化管理

12.1信息化系统建设

12.2数据采集与管理

12.3报表与分析

12.4系统维护与更新

12.5信息化应用效果评估

第1章总则

1.1管理目标

-降低感染风险：通过科学管理，使医院感染发生率低于全国平均水平，即0.5/100张住院床位年。

-规范操作流程：统一消毒、隔离、手卫生等标准，确保医疗行为符合《医院感染管理办法》要求。

-提升防控能力：建立快速响应机制，对突发感染事件（如暴发）能在6小时内启动处置流程。

1.2适用范围

-全院范围：涵盖门诊、住院、手术室、检验科等所有科室及人员。

-重点部门：ICU、血透室、新生儿病房等高风险区域需严格执行额外防控措施。

-所有人员：包括医生、护士、保洁、患者及家属，均需接受感染防控培训（每年至少1次）。

1.3工作原则

-预防为主：优先通过手卫生、环境清洁等手段阻断传播。

-科学规范：依据《WS/T367-2018》等标准执行消毒隔离技术。

-动态监测：每周汇总感染指标（如C.diff腹泻率5/10万患者日），及时调整措施。

1.4管理职责

-院领导：批准防控预算，每季度听取防控工作汇报。

-感控科：制定制度，指导科室落实，每月抽查医疗废物分类（锐器占比应5%）。

-科室主任：负责本科室手卫生依从率（目标≥95%），组织员工培训。

-护士长：监督病房消毒频次（如床单位清洁需30分钟内完成）。

1.5工作机制

-分级管理：一般感染由科室处理，多重耐药菌（MDRO）需上报感控科联合处置。

-培训考核：新员工岗前必须通过手卫生理论测试（正确率≥90%）。

-信息通报：每月发布科室感染指标排名，落后者需公开说明改进计划。

-应急响应：若发现3例以上同源感染，立即启动《感染暴发应急预案》（时限≤4小时）。

2.组织机构与人员职责

2.1组织机构设置

医院设立院感防控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、感染管理科、后勤保障科、检验科、药剂科、洗衣房等相关部门负责人。各科室指定一名感控医师和感控护士，负责本科室的院感防控工作。感染管理科负责日常的技术指导和监督，确保防控措施落实到位。

2.2领导小组职责

-负责制定医院院感防控的总体规划和政策，确保符合国家及行业标准。

-定期召开会议，分析院感风险，协调各部门工作，解决防控中的重大问题。

-每季度至少组织一次全员院感防控培训，提高员工意识和能力。

-审批院感防控专项经费，保障物资和设备的及时供应。

2.3院感防控办公室职责

-负责制定和修订医院院感防控制度和流程，确保科学性和可操作性。

-每日监测院感病例，统计数据，分析趋势，及时上报卫生行政部门。