卫生院病历书写规范工作手册（标准版）.docVIP

卫生院病历书写规范工作手册（标准版）

第1章总则

1.1病历书写基本原则

1.2病历书写的基本要求

1.3病历书写人员的职责

1.4病历的管理与保管

第2章病历书写的基本格式

2.1门（急）诊病历书写格式

2.2住院病历书写格式

2.3手术记录书写格式

2.4特殊检查治疗记录书写格式

第3章门（急）诊病历书写规范

3.1主诉与现病史的书写

3.2既往史与个人史书写

3.3体格检查书写规范

3.4实验室检查与辅助检查结果记录

3.5诊断与处理意见书写

第4章住院病历书写规范

4.1入院记录书写规范

4.2病程记录书写规范

4.3术前小结与术后记录书写

4.4转科记录书写规范

4.5出院记录书写规范

第5章病历书写的时限要求

5.1门（急）诊病历书写时限

5.2住院病历书写时限

5.3特殊记录书写时限要求

第6章病历书写的法律效力

6.1病历的法律责任

6.2病历纠纷的预防与处理

6.3病历的证据作用

第7章病历书写的质量控制

7.1病历书写的审核制度

7.2病历书写的持续改进

7.3病历质量评价标准

第8章病历的保密与安全

8.1病历保密制度

8.2病历信息安全管理

8.3病历遗失与损坏的处理

第9章病历的电子化管理

9.1电子病历系统的使用规范

9.2电子病历的保存与备份

9.3电子病历的隐私保护

第10章病历书写的培训与教育

10.1病历书写培训内容

10.2病历书写考核与评估

10.3病历书写继续教育

第11章病历相关法律法规

11.1《执业医师法》相关规定

11.2《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定

11.3《医疗机构病历管理规定》相关规定

第12章附则

12.1名词术语解释

12.2本规范的实施日期

12.3本规范的解释与修订

第1章总则

1.1病历书写基本原则

病历书写应遵循以下核心原则，确保医疗记录的规范性和有效性：

-真实准确：所有记录必须基于患者的实际情况，不得虚构或隐瞒病情。临床诊断需与检查结果、症状表现等相吻合，误差率应控制在专业允许范围内。

-及时完整：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录至少每日记录一次，急诊记录需实时书写。记录内容应涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查等关键要素。

-客观具体：避免主观臆断，以量化数据（如血压120/80mmHg）和客观描述（如皮肤呈黄绿色）为主，减少模糊表述（如“不好”“疑似”等）。

-逻辑清晰：记录顺序应符合临床思维路径，从现病史到体格检查再到诊断分析，避免跳跃性书写。同一患者的不同记录应保持术语和表述一致性。

-隐私保护：所有记录需标注患者身份识别码（如住院号），不得出现可识别个人身份的描述（如“，男，45岁”）。

1.2病历书写的基本要求

病历书写需符合以下具体规范，确保记录的专业性和法律效力：

-格式规范：采用国家卫健委统一规定的病历模板，各模块（如入院记录、病程记录）需按顺序填写，不得随意调整位置。电子病历系统应使用预设的快捷模板，减少手动输入时间。

-术语标准：使用国际疾病分类（ICD-10）编码记录诊断，如“高血压病3级（很高危组）”。解剖术语需精确（如“右侧腹股沟韧带处压痛”而非“大腿根部疼”），用药剂量需明确到毫克（mg）级别。

-字迹工整：手写病历需使用黑色或蓝色钢笔，字迹间距保持0.5cm左右，签名需清晰可辨。电子病历系统应定期校验打印设备，确保输出字迹不模糊。

-时效性要求：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，会诊记录需在接到会诊请求后4小时内到场并记录。抢救记录必须实时书写，抢救结束后2小时内补充完整。

-修订规范：对错误记录应采用划线更正法，原记录保持清晰可见，更正内容需签名并标注日期。同一患者连续3次病程记录中，诊断描述应保持80%以上的术语一致性。

1.3病历书写人员的职责

不同岗位的病历书写人员需承担相应职责，确保医疗记录的连续性和完整性：

-医师职责：负责书写入院记录、病程记录、手术记录等核心内容，诊断需经主治医师及以上级别医师审核。对危急值（如血压180/110mmHg）需立即记录并采取措施。

-护士职责：负责记录生命体征（每日至少4次）、护理措施（如“予吸氧2L/min”）及患者主诉（如“腰痛加剧”）。所有输液记录需包含起止时间（如“16:00-17:00”）。

-技师职责：检查报告（如CT影像）需标注关键发现（如“左侧顶叶团块影，直径约1.2cm”），并注明检查时间（精确到分钟）。病理报告需标注取材部位（如“直肠黏膜活检”）。

-质控人员职责：每月抽查病历书写质量（抽样率不低于10%），对不合格记录需提出整改意见并跟踪落实。对病历纠纷（如诊断争议）需进行记录和调解。