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70岁及以上食管裂孔疝患者的微创围手术期治疗策略完整版

食管裂孔疝是膈疝最常见的临床类型，其发病机制涉及食管韧带结构松弛、膈肌脚功能异常及胃食管结合部解剖屏障破坏等多重因素。随着人口老龄化进程加速，该疾病在70岁以上老年群体中呈现显著年龄性发病趋势，这与老年人群普遍存在的膈肌退行性改变、食管韧带松弛等生理因素密切相关，同时不良饮食习惯及长期腹压增高等因素亦发挥协同作用?［1,2］?，且老年群体多合并心脑肺及呼吸系统等基础疾病，增加了麻醉和手术的风险。本研究回顾性总结本中心近5年来微创治疗的≥70岁食管裂孔疝患者的围手术期治疗策略，为制定个体化治疗方案提供依据。

??????资料与方法

一、一般资料

2019年1月至2024年12月期间，本中心共微创治疗食管裂孔疝患者315例，其中≥70岁食管裂孔疝患者102例。常见的临床症状为胸骨或剑突后烧灼痛、反酸嗳气、吞咽困难及恶心、呕吐、贫血、黑便等。少数患者有胸闷、憋气等症状。患者术前均行胃镜、上消化道造影及胸+上腹部CT检查以明确诊断并了解疝的大小和疝内容物情况。患者均经内科正规治疗最少6个月，症状无缓解，选择手术治疗。

二、术前评估要点

1.合并心血管疾病的评估：老年食管裂孔疝患者很多伴心脏疾病，术前行心电图、动态心电图检查可以评估患者心律失常的性质和严重程度，判断是否需要术前预处理。伴有心绞痛症状的患者行CTA或冠脉造影检查除外严重冠心病情况。行心脏彩超检查了解心脏结构、心脏射血情况。

2.合并呼吸道疾病的评估：老年患者术前常规行血气分析检查，氧分压低于80mmHg的患者行术前调整和准备。对于吸烟者嘱减少吸烟数量，术前1周规律雾化吸入，化痰药治疗，鼓励吹气球、吸氧等准备措施。部分哮喘患者是反流性哮喘，术后会有明显缓解；如非反流性食管炎导致，术前1d可以注射曲安奈德1支。氧分压70mmHg以下患者一般不行择期手术，除非Ⅱ型疝或巨大食管裂孔疝嵌顿者。

3.术前多学科会诊（multi-disciplinarytreatment，MDT）：抗反流手术的操作在纵隔内进行，周围有心脏、肺、肝脏、腹主动脉、下腔静脉、食管、胃等，手术空间小，巨大疝对于心肺的影响较大，术中患者可能会有神经反射和血流动力学变化，尤其对于高龄、合并内科疾病的食管裂孔疝患者，麻醉和手术具有一定风险。术前对≥70岁患者进行MDT，主要参与科室有胃肠外科、影像科、心脏科、呼吸科、麻醉科等，MDT根据患者不同问题进行评估和术前准备。术后每例均心电监护和吸氧12~24h，指导排尿和进食。术后出现心律失常的患者及时请相关内科会诊、用药。术前吸烟、血氧饱和度偏低的患者在手术前后应用雾化、化痰等处理。

三、手术操作要点

气腹压一般设定10mmHg，以减少二氧化碳吸收导致的皮下气肿和高碳酸血症。关闭食管裂孔是食管裂孔疝手术的关键环节，首先测量裂孔的橫径和高度，对于Ⅲ型、Ⅳ型等巨大疝一般用3-0的V-Lock线连续缝合关闭食管裂孔，之后用3-0Proline线加强。缝合要松紧适宜，距食管留出约0.5~1.0cm距离，避免缝合过紧导致术后吞咽困难。膈肌薄弱或最大径超过4cm的疝可以放置补片，补片放置要求平整，一般采用缝合固定。对于合并反流性食管炎患者，如果年龄60岁、症状严重、Demeester评分超过100分、食管运动功能正常的，建议采用Nissen术式。年龄60岁、症状明显、Demeester评分50~100分之间，食管运动欠佳的，可以采用前180°术式，也可以采用Toupet术式。巨大疝不伴有反流性食管炎的也可以不进行胃底折叠。本组≥70岁患者采用前折叠病例较多，主要考虑其食管动力、运动减弱，该术式既能有效缓解反流症状，同时远期疗效亦好。

四、统计学分析

采用SPSS26.0。计量资料符合正态分布以x?±?s表示，组间比较应用独立样本?t检验。计数资料组间比较采用?χ?2检验或Fisher精确概率法。?P0.05为差异有统计学意义。

????结果

一、一般资料比较

≥70岁食管裂孔疝患者102例，70岁患者213例。≥70岁组女性比例高，病程更长（?P0.001），但病史时间差异无统计学意义（?P=0.164）。术式包括腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术82例，机器人辅助食管裂孔疝修补术+胃底折叠术20例。食管裂孔疝分型差异显著，≥70岁组Ⅲ型和Ⅳ型占比更高（34.3%，35/102）。手术方式前180°术式为主要术式，但≥70岁组Toupet折叠比例更高（10.8%，11/102），70岁患者Nissen折叠占比更高（9.9%，21/213），差异有统计学意义（?P0.001）。

二、并发症发生情况比较

食管裂孔疝是一种较为常见的消化道疾病，属于继发性食管功能障碍，是反流性食管炎的主要病理解